하지정맥류는 30대에서 70대사이의 연령층의 약 10-40%에서 발견될 정도로 매우 흔한 질환이다. 발생기전은 근위부의 판막 기능 부전이 혈류의 역류를 초래하게 되어 원위부의 정맥은 역류되는 혈류의 수압에 의해 커지고 구불구불하게 변형되어 정맥류가 발생하는 것으로 알려져 있는데, 최근에는 이러한 판막의 기능 부전에 선행해서 정맥 벽의 약화가 먼저 일어난다는 설이 유력한 가설로 받아들여지고 있다. 이러한 정맥류를 진단하는 데 있어 형태학적 진단은 병력이나 이학적 소견만으로도 가능하지만, 치료의 방침을 결정하기 위해서는 정맥류의 원인과 관련된 정맥의 분지들을 조사하는 것이 필요하며 특히 혈류역동학적 검사를 통해 역류를 확인하고 정맥류와의 연관성과 그 정도를 판단하는 것이 중요하다. 임상적으로 하지정맥류 환자에 있어서 도플러를 포함한 초음파 검사를 의뢰하는 목적은 부전이 있는 표재정맥과 혈류의 역류가 시작되는 지점을 찾아내고, 동반된 심부정맥의 부전이 있는지를 확인하는 데 있다. 초음파를 이용한 정맥류의 검사는 표재정맥의 주행을 따라 실시간으로 진단할 수 있는 장점이 있으며, 색조 도플러를 이용한 혈류역동학적 검사를 동시에 시행할 수 있어 정맥류의 표준 검사로 자리잡고 있다.

대복재정맥(greater saphenous vein)은 신체에서 가장 긴 정맥이며, 하지정맥류 환자의 거의 대부분(79-95%)에서 역류를 동반하고 있다. 검사는 환자가 침대에 앉거나 누운 자세에서 시작하며 saphenofemoral junction(SFJ)을 제일 먼저 찾는다. 사타구니에서 횡단면으로 총대퇴동맥(common femoral artery)과 나란히 주행하는 총대퇴정맥(common femoral vein)을 scan하여 내려오면 대퇴부의 안쪽, 피부쪽으로 분지하여 나오는 대복재정맥과 만나는 부위인 SFJ를 쉽게 찾을 수 있다. 여기서 종단면 scan을 하면 SFJ를 포함한 근위부 대복재정맥과 세 개의 근위부 분지들(tributaries)이 유입되는 것을 확인할 수 있다 (Fig. 1). 세 개의 근위부 분지들은 superficial inferior epigastric vein, superficial circumflex iliac vein, superficial external pudendal vein들인데 약 10%의 환자들에서는 SFJ에서의 역류를 동반하지 않고 이러한 분지들을 통해서 대복재정맥으로의 역류가 발생하여 하지정맥류를 유발할 수 있다. SFJ가 종단면으로 scan된 영상에서 색조 도플러 검사를 시행하는데, 환자에게 Valsalva maneuver를 하게 하여 복압을 이용한 혈류의 역류를 유발하게 한다. 색조 도플러 검사상 혈류의 역류가 확인되면, spectral wave analysis를 통해 역류의 속도와 시간을 조사하는데 일반적으로 1초 이상 지속되는 역류는 임상적으로 유의한 역류로 판단하나, 0.5초 이하의 역류는 정상 생리적인 역류로 생각한다 (Fig. 2). 이는 SFJ에서 판막이 닫히는 데 걸리는 시간에 개인차가 있을 수 있기 때문이다. Valsalva maneuver시 환자에게 충분히 설명하여 이해시킨 다음 정확하게 시행하는 것이 검사의 오차를 줄일 수 있으며, 선 자세에서 검사를 할 경우 복압에 의한 정맥압의 증가가 이미 증가된 정맥압에 큰 변화를 주지 못하기 때문에 효과가 떨어질 수 있다. 또한 대부분의 장골정맥이나 총대퇴정맥의 판막은 Valsalva maneuver시 완전한 혈류의 차단효과를 보이지 않으나 간혹 기능적으로 완전한 판막이 있을 수 있으므로 검사 결과의 해석에 주의하여야 한다. SFJ에서 혈류의 역류가 확인되면, 횡단면 scan으로 대복재정맥의 주행을 따라가면서 검사를 시행한다. 근위부 대복재정맥의 직경을 측정할 경우 SFJ에서 30 mm 이내의 분절은 그 주행경로가 심부에서 피부쪽으로 비스듬히 올라와서 정확한 횡단면을 scan하는 것이 어려우므로 피부와 평행한 주행을 보이는 분절에서 하는 것이 정확하며, 대부분의 중재적 시술을 누운 자세에서 시행하므로 누운 자세에서의 직경을 측정하는 것이 시술에 도움을 줄 수 있다. 대복재정맥의 중복(duplication)은 비교적 흔한 해부학적 변이로서 실제로 하나의 대복재정맥을 가진 환자는 약 65%이고, 약 30-35%의 환자에서 부분적이거나 완전한 중복 대복재정맥을 초음파에서 관찰할 수 있다. 하지정맥류를 관찰하기 위해서는 환자를 앉히거나 세워서 검사를 하면 정맥류의 충만을 쉽게 관찰할 수 있다. 정맥류는 대복재정맥의 주행경로상 하지의 안쪽에 발생하는 경향이 많으며 대복재정맥과 바로 연결되거나 분지와 연결되는 것을 확인할 수 있다.

A. Tranversal section of a saphenofemoral junction looks like the ‘Mickey Mouse’. The head represents a common femoral vein. The left ear represents a femoral artery and the right ear represents a greater saphenous vein. B. Longitudinal section, the greater saphenous vein drains into the common femoral vein.

A. Color-duplex image shows a reflux of the saphenofemoral junction. B. Spectral wave form reveals a retrograde wave with an aliasing artifact

소복재정맥(lesser saphenous vein)은 슬와부(popliteal fossa)에서 슬와정맥(popliteal vein)으로 유입되는 경우가 가장 많으나, 대퇴정맥으로 유입되거나 여러 개의 유입부를 가지는 등 매우 다양한 변이를 가질 수 있다. Saphenopopli-teal junction(SPJ)은 대부분 소복재정맥의 직경이 작고 슬와정맥의 측면에서 유입되므로 정상적인 경우에서는 찾기가 쉽지 않으나, 판막의 부전으로 역류가 있을 경우 직경이 커지므로 횡단면 상에서 쉽게 찾을 수 있다. SPJ에서 피부쪽으로 나온 소복재정맥은 장딴지근(gastrocnemius muscle)의 근막바로 위쪽에서 주행하며 몇 개의 분지로 나뉘어 진다. SPJ와 비슷한 부위에서 장딴지정맥(gastrocnemius vein)들이 슬와정맥으로 유입되는 데 이를 소복재정맥으로 잘못 인지하는 경우가 있다. 양측의 장딴지정맥들은 소복재정맥의 반대편에서 하나로 합쳐져서 슬와정맥으로 유입되고 대부분 장딴지근막의 안쪽에 위치하므로 구분이 가능하다. 대부분의 소복재 정맥류는 장딴지 부분에서 발생하므로 이학적 소견에서 정맥류의 분포만으로도 어느 정도 짐작이 가능하다. SPJ에서의 역류는 SFJ에서와 달리 Valsalva maneuver로 쉽게 유발되지 않는데 이는 심부정맥의 역류가 없을 경우 심부정맥의 판막에 의해 압력의 전달이 차단되기 때문이다. 역류의 확인을 위해서는 환자를 세운 상태에서 초음파 탐색자(probe)를 SPJ 부위에 위치시킨 다음 장딴지 부위를 손으로 압박하거나 혈압계를 이용하여 압박한 다음 압박부위를 갑자기 풀면 순간적인 역류를 확인할 수 있다 (Fig. 3).

A. Color-duplex image shows antegrade flow during manual compression. B. Retrograde flow during release of the compression.

관통정맥(perforating vein)들은 그 직경이 1-2 mm 정도로 작고 대부분 그 주행경로가 구불구불하여 전체의 경로를 초음파를 이용하여 한 화면으로 보여주는 것은 거의 불가능하다. 또한 하지의 표재정맥과 심부정맥을 연결하는 관통정맥의 숫자는 적게는 110개에서 많게는 248개까지 보고된 바가 있어 모든 관통정맥을 찾아내는 것은 거의 불가능하며 임상적으로도 무의미하다. 따라서, 판막의 부전을 초래하여 심부정맥에서 표재정맥으로의 역류를 초래하는 비정상적인 관통정맥들을 찾아내는 것이 중요하다. 대복재정맥의 관통정맥들은 그 위치에 따라 달리 명명하여 부른다. 대복재정맥의 분지인 posterior arch vein과 심부정맥인 posterior tibial vein을 연결하는 종아리 내측의 관통정맥들을 Cockett 's perforators라고 하며, 슬관절 아래쪽 10 cm 부위에서 대복재정맥의 주류(main trunk)와 posterior tibial vein을 연결하는 관통정맥들을 Boyd's perforators라고 한다. 대퇴부에서 대복재정맥과 대퇴정맥간을 연결하는 관통정맥을 Dodd's perforators라고 하며 대복재정맥의 수술 후 정맥류 재발의 중요한 원인이 될 수 있다. 종아리의 외측면에서는 소복재정맥과 peroneal vein을 연결하는 관통정맥들이 존재한다. 직경이 4 mm 이상인 관통정맥은 거의 대부분이 판막 부전을 동반하고 있으나 직경이 2-3 mm인 관통정맥도 역류를 동반할 수 있으므로 색조 도플러를 이용한 역류의 확인이 반드시 필요하다 (Fig. 4). 이러한 관통정맥의 발견은 검사자의 숙련도에 따라서 편차가 심한 것으로 알려져 있다. 그러나, 정맥류의 치료 후 재발의 가장 많은 원인이 술전 검사에서 놓친 관통정맥이라는 보고가 있으므로 인내심을 가지고 꼼꼼하게 검사하는 것이 필요하다.

A. Transversal section shows a tortuous perforating vein with a retrograde flow. B. Longitudinal section shows a reflux via the perforating vein with a greater saphenous vein reflux

임상에서 하지정맥류를 진단할 경우 알고자 하는 정보는 표재정맥의 부전 유무, 심부정맥에서 표재정맥으로의 역류가 일어나는 지점과 동반된 심부정맥부전의 유무이므로 판독시 반드시 이러한 사항이 언급되어야 하며, 술전 검사일 경우 외과수술용 펜을 이용하여 환자의 다리에 표시를 하는 것이 필요할 경우도 있다. 정맥을 따라가면서 검사를 하다보면, 정맥류로 인한 구불구불한 주행과 많은 분지로 인해 혼란스러운 경우가 있는데, 이런 경우 부전이 있는 주분지를 침착하게 따라가면서 검사하는 것이 중요하다. 이러한 초음파를 이용한 하지정맥의 검사는 시간이 많이 소요되는 단점이 있으며, 특히 정맥류가 재발했을 경우 재발의 원인을 찾아야 하는데 가능한 관통정맥과 우회로를 전부 검사해야 하기 때문에 더욱 많은 시간이 필요하다. 보통 양측 하지를 자세하게 검사하기 위해서는 40분에서 한 시간 정도가 소요되며, 환자에 따라서 그 이상이 소요되기도 한다. 그리고, 이렇게 장시간 검사를하다보면 각 부위의 양성소견을 검사 후 다 기억하지 못하는 경우도 있는데 검사중간에 메모를 하거나 초음파 사진에 기록을 하고 신체부위표시를 적절히 이용하여 남겨두어야 판독시 빠지는 부분을 방지할 수 있다. 하지정맥류의 초음파를 이용한 검사는 이처럼 시간과 노력이 많이 투자되어야 하는 검사이지만, 이학적 소견이나 요즈음 임상에서 사용하는 도플러 기기(HHD: hand-held Doppler)를 이용한 검사만으로는 불충분한 진단이나 오진을 할 가능성이 20-41%(HHD를 함께 사용할 경우에도 13%나 됨)나 되므로 방사선과 의사의 역할이 매우 중요하다 할 수 있다.

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