Priapism, Perineal trauma, Coils, Gelfoam particle, Embolization

음경 지속발기증은 성적 자극 없이 지속적으로 발기가 되는 상태를 말한다. "High-flow priapism"은 "Low-flow priapism"보다 흔하지 않으며 주로 회음부의 외상 후 2차적으로 발생하게 된다. 외상에 의해 해면체동맥이 손상을 받게 되면 음경해면체의 동맥과 lacunar system 사이에 동정맥루가 형성되어 지속발기증이 발생할 수 있다. 진단은 color Doppler ultrasonography나 혈관조영술로 확인할 수 있다. "High-flow priapism"에서의 치료는 수술 혹은 인터벤션 시술이 가능하며 인터벤션 시술은 미세카테터를 internal iliac artery의 말초분지동맥인 internal pudendal artery까지 진입시켜 색전술을 시행한다. 본 증례는 한달 전 회음부의 외상을 당한 후 시작된 지속발기증이 있던 환자로 microcoil과 gelfoam particles을 이용하여 성공적인 색전술을 시행하였다.

Priapism in most patients is "low-flow" priapism caused by a venous outflow obstruction leading to a painful erection. Termed veno-occlusive priapism there is an engorgement of the corpus cavernosa due to an intrinsic or extrinsic venous outflow obstruction. "High flow" priapism is less common and results from unregulated arterial inflow to the corpus cavernosa caused by a shunt between arterial and lacunar system. Arterial priapism usually caused by perineal or direct penile trauma and results in painless non-ischemic and prolonged erection.. We report a 38-year-old man who developed arterial priapism after blunt perineal trauma that was successfully treated by superselective embolization with microcoil and gelfoam particles.

음경 지속 발기증은 성적욕구 없이 6시간 이상의 발기가 지속될 때를 의미한다. 흔히 두 가지 type으로 구분이 되는데 "Low-flow priapism"은 정맥폐쇄에 의해 생기는 허혈성 반응에 의해 나타나며"High-flow priapism"은 외상에 의하여 음경의 해면체동맥이 손상되어 음경해면체의 혈관칸 사이에 동정맥루가 형성되어 지속발기증이 발생한다. "High-flow priapism"은 보통 음경의 통증이나 허혈을 일으키지 않으며 "Low-fLow type"보다 빈도가 적게 나타난다. "High-flow priapism"에서 손상 받은 동맥에 대해 선택적 색전술을 시행해 볼 수 있으며 색전 물질로는 자가 혈전, gelfoam, 미세코일 등을 사용할 수 있다. 본 증례는 한달 전 외상으로 인한 2차적 지속발기증이 발생한 환자에서 성공적으로 gelfoam과 미세코일을 이용하여 internal pudendal artery에 선택적인 색전술을 시행하였다.

증례 38세 / 남자 임상소견 한달 전 자전거를 타다가 넘어지며 회음부 둔상을 입었다. 그 후 6시간 이상 지속되는 발기현상으로 치료가 의뢰되었다. 진단명 Post-traumatic Priapism 영상소견 오른쪽 대퇴동맥을 이용하여 카테터를 대동맥 분지 부위까지 위치시킨 후 혈관 조영술을 시행하였다. 왼쪽 internal pudendal artery를 통해 조영제의 유출을 확인할 수 있었으며 오른쪽 internal pudendal artery의 유출은 없었다 (Fig. 1A). 카테터를 왼쪽 common iliac artery bifurcation으로 위치시킨 뒤 혈관조영술을 다시 실시했으며 마찬가지로 왼쪽 internal pudendal artery의 distal portion에서 조영제의 유출을 명확히 확인했다(Fig. 1B). 시술방법 및 재료 우측 대퇴동맥(femoral artery)를 천자하여 5-Fr sheath를 삽입하고 sheath를 통하여 카테터를 대동맥 분지부위까지 위치 시킨 후 혈관조영술을 시행하였다. 왼쪽 internal pudendal artery를 통해 조영제의 유출을 확인할 수 있었으며 오른쪽 internal pudendal artery의 유출은 없었다 (Fig. 1A). 카테터를 왼쪽 common iliac artery bifurcation으로 위치시킨 뒤 혈관조영술을 다시 실시 했으며 마찬가지로 왼쪽 internal pudendal artery의 distal portion에서 조영제의 유출을 명확히 확인했다 (Fig. 1B). 왼쪽 internal pudendal artery를 microcatheter를 이용하여 superselection 한 후 gelfoam (Cali-Gel (R): 560-710 ㎛; Alicon, Hangzhou, China)을 이용하여 색전하였다. 지속적인 조영제의 유출이 관찰되어(Fig. 1C) 2mm x4cm과 2mm x3cm platinum coils (IDC (R): Interlocking Detachable Coil; Boston Scientific, Tokyo, Japan)을 이용하여 막은 후 혈관조영술을 시행한 결과 조영제 누출이 없음을 확인하였다 (Fig. 1C-F). 추적관찰 환자는 시술 후 3개월 정도 사정 후 불만족스러운 dry ejaculation 증상을 호소하였으나 이후 호전되었다.

A 38-year-old man with priapism. Aortic (A) and left internal iliac angiography (B) showed contrast leakage from the left cavernosal artery to the left corpus cavernosum.

A 38-year-old man with priapism. Aortic (A) and left internal iliac angiography (B) showed contrast leakage from the left cavernosal artery to the left corpus cavernosum.

(C-D) Gelfoam and 2Ea microcoil were used to embolize the cavernosal artery.

(C-D) Gelfoam and 2Ea microcoil were used to embolize the cavernosal artery.

(E-F) No leakage was seen on repeat angiography.

(E-F) No leakage was seen on repeat angiography.

지속 발기증에서 사용할 수 있는 색전물질로는 자가혈전. gelfoam, coil, polyvinyl alcohol, N butylcyanoacrylate (NBCA) 등 다양하다. 자가혈전은 일시적인 색전물질로 어린 아이들에게 주로 사용하지만 간혹 수 시간 이내에 재발을 한다고 알려져 있으며 다루는데 어려움이 있다. Gelfoam도 마찬가지로 일시적인 색전 물질이며 주입 후 5-6주 정도 지속된다. 또한 자가혈전에 비해 다루기도 용이하므로 우리는 gelfoam을 색전물질로 사용하였다. Microcoil의 경우 병변의 크기가 클 경우 사용하는 경우가 많다. Coil을 이용하여 색전을 할 경우 coil은 영구적인 색전물질이므로 erectile dysfunction의 위험성이 증가한다. 본 증례도 처음 gelform을 이용하여 색전을 시도하였으나 지속적인 조영제 누출이 관찰되었고 추가적으로 coil을 이용하여 색전하였다. 시술 후 3개월 정도 사정 후에도 개운하지 않은 dry ejaculation을 느꼈지만 이후 호전되었으며 다른 추가적인 합병증은 발생하지 않았다. 이전 연구에 따르면 "High-flow priapism"에서 색전술을 시행할 경우 재발률이 30-40%로 알려져 있다. 본 증례의 환자는 1년 F/U 시 재발이 나타나지 않았으며 특별한 성기능의 이상 또한 나타나지 않았다. "High-flow priapism"에서 치료는 전통적으로 수술을 통해 이루어졌다. 수술을 통해 치료한 환자의 70~100%에서 성기의 수축률을 보였다. 하지만 이전 성행위의 능력 회복력은 10~50%로 나타났다. 반면 선택적 색전술을 시행한 환자의 80%에서 기능적 회복을 보였다. 최근 202명의 "high-flow priapism" 환자를 대상으로 수술과 색전술의 성공률을 비교해 본 결과 수술은 20%, 색전술은 89%의 성공률의 차이를 보였다. 이 연구를 통해서도 색전술이 shunt 수술에 비해 효과적이라는 것을 확인할 수 있다.

1. Witt MA, Goldstein I, Saenz de Tejada I, Greenfield A, Krane RJ Traumatic laceration of intracavernosal arteries: The pathophysiology of nonischemic, high flow, arterial priapism. J Urol 1990;143:129-132 2. Stackl W. Treatment of priapism. In Krane R, Siroky M, Fitzpatrick J, (eds). Operative Urology: Surgical Skills. Churchill Livingstone, 2000;359 3. Kuefer R, Bartsch G jr, Herkommer K, Krämer SC, Kleinschmidt K, Volkmer BG. Changing diagnostic and therapeutic concepts in high-flow priapism. Int J Impot Res 2005;17:109-113 4. O’Sullivan P, Browne R, McEniff N, Lee MJ. Treatment of “High-Flow” Priapism with Superselective Transcatheter Embolization: A Useful Alternative to Surgery, Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29:198-201 5. Kress O, Heidenreich A, Klose KJ, Wagner HJ, Alfke H. Superselective Embolization with Coils in High-Flow Priapism. Cardiovasc Intervent Radiol 2002;25:326 329