percutaneous nephrostomy, retroperitoneal hematoma, intercostal artery pseudoaneurysm, embolization

경피적 신루술 후 치료를 필요로 하는 출혈의 빈도는 0.5~5% 정도로 보고되며, 대부분은 신장 내 혈관의 손상과 연관이 있다. 혈관조영술을 통한 진단과 치료가 주로 시행이 되며, 통상적으로 시행되는 신장동맥 조영술에서 이상소견이 발견되지 않을 경우에는 경피적 신루술 시의 천자 위와 카테터 경로 부위의 신장 외 동맥의 손상을 의심하여 늑간동맥이나 요추동맥의 선택적 조영술을 시행할 필요가 있다.

The incidence of hemorrhagic complication after percutaneous nephrostomy requiring treatment is about 0.5~5%. The majority is due to injury of renal arteries and angiography followed by embolization is the mainstay of treatment. If renal arteriography shows unremarkable finding, arterial injury of puncture tract should be suspected and selective angiography of intercostal or lumbar arteries need to be performed to rule out the active bleeding.

경피적 신루술 후 치료를 요하는 출혈은 드문 합병증이며, 대부분은 신장 내 동맥과 연관되어 발생한다. 본 증례는 시술 후 임상적으로 출혈로 인한 쇼크를 보이는 환자에서 신장 내 동맥의 혈관조영술에서 이상소견을 보이지 않았던 경우로 신장 외 동맥인 12번째 늑골 동맥에서 가성동맥류가 출혈의 원인으로 밝혀져 이에 대해 경동맥색전술을 시행하여 치료를 한 경우이다.

증례 67세/남자 임상소견 기저질환으로 만성 신부전과 급성 골수성 백혈병을 가진 환자로 반복되는 발열을 주소로 내원하였다. 내원하여 시행한 혈액검사에서 BUN 86.7 mg/dL, creatinine 4.95 mg/dL로 상승된 azotemia 보였고, 비조영증강 복부 전산화 단층촬영(CT) 검사에서 양측 신우에 수신증 발견되었다. 이에 대해 경피적 신루술을 시행 받았다. 시술 후 각각 7일과 20일째, 우측의 카테터를 통해 400~500 mL 가량의 육안적 혈뇨를 보이면서 hemoglobin이 6.6 mg/dL까지 감소였고, 의식과 혈압 저하, 맥박 상승 소견 보여 혈관 조영술이 의뢰되었다. 진단명 Bleeding from Intercostal Artery after Percutaneous Nephrostomy 영상소견 경피적 신루술 시행 후 7일 째 시행한 비조영증강 복부 CT에서 우측 신우에 혈종이 있고 신루 카테터와 인접한 후복강 내에 혈종이 있다 (Fig. 1A). 우측 신동맥에 대한 혈관조영술에서 동정맥 단락이 확인되어 색전술을 시행하였다(Fig. 1B). 혈관 색전술 시행 후 20일째 시행한 조영증강 복부 CT의 동맥기 (Fig. 2A) 와 문맥기 (Fig. 2B)에서 증가된 크기의 후복강 혈종과 함께 우측 12번째 늑골 하연에 매우 작은 조영제 유출이 보였다. 시술방법 및 재료 우측 신우의 혈종 및 혈뇨에 대해 우신의 혈관 조영술을 시행하였다. 5 Fr Yashiro catheter (Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 우측 신장동맥을 선택한 후 시행한 선택적 조영술에서 우신의 하부 분절분지 (lower segmental artery)에 작은 동정맥루가 있었다 (Fig 1B). 1.9 Fr microcatheter (Masters Parkway, Asahi, Nagoya, Japan)를 이용하여 해당 혈관을 superselection 한 후 N-butyl-2-cyanoacrylate (histoacryl; B.Braun, Tuttlingen, Germany)와 Lipiodol (Guerbet, Paris, France) 1:4 혼합물 0.5 mL을 이용하여 색전술을 시행하였다. 환자는 색전술 후 지속적인 혈압 및 혈색소의 감소를 보여 조영증강 복부 CT를 시행하였고, 동맥기 (Fig. 2A) 와 문맥기 (Fig. 2B)에서 증가된 크기의 후복강 혈종과 함께 우측 12번째 늑골 하연에 매우 작은 조영제 유출 소견(화살표) 이 보였다. 재차 혈관 조영술을 시행하였고 5 Fr G.R.B catheter (Jung Sung Corp., Seoul, Korea)를 이용하여 우측 12번째 늑간동맥을 선택하여 시행한 조영술에서 가성동맥류를 확인하였다. (Fig. 3A), 1.9 Fr microcatheter (Masters Parkway)를 가성동맥류가 있는 부위보다 더 원위부로 진입시킨 뒤, N-butyl 2-cyanoacrylate (histoacryl; B.Braun, Tuttlingen, Germany)와 Lipiodol (Guerbet, Paris, France) 1:8 혼합물 1 mL을 이용하여 가성동맥류의 원위부로부터 근위부까지 색전술을 시행하였다. 이때 충분한 양의 diluted N-butyl-2-cyanoacrylate를 이용하여 첫 번째 우측 요추동맥까지 색전이 이루어지 도록 하였다 (Fig. 3B). 추적 늑간동맥 조영술에서 가성동맥류가 잘 색전되었음을 확인한 뒤 시술을 종료하였다.

A. Non-enhanced CT demonstrate hematoma in renal pelvis and right posterior pararenal hematoma adjacent to the nephrostomy catheter.

B. On selective angiography of the right renal artery, an arteriovenous fistula was seen in the segmental arterial level (arrow).

On arterial (A) and portal venous (B) phases of contrast-enhanced CT obtained after 13 days of Fig. 1, pin-point contrast extravasation is noted (arrows) as well as increased size of right pararenal hematoma.

On arterial (A) and portal venous (B) phases of contrast-enhanced CT obtained after 13 days of Fig. 1, pin-point contrast extravasation is noted (arrows) as well as increased size of right pararenal hematoma.

A. Right 12th intercostal arteriography shows extravasation from pseudoaneurysm at the distal portion of the artery. Embolization was performed from the distal to the proximal portion of the pseudoaneurysm with mixture of Lipiodol and NBCA.

B. Post-embolization arteriography shows completely embolized pseudoaneurysm. Also, NBCA cast was noted at the afferent and efferent arteries, adjacent right 12th lumbar artery.

경피적 신루술은 요로계의 감압에 효과적인 치료로 흔히 시행되는 시술이다. 이 시술의 합병증 발생률은 기존 문헌에 따르면 12~34%로 다양하게 보고되었으며, 그중 수혈이나 색전술을 요하는 주요 합병증은 0.5~5% 정도이다. 경피적 신루술에 의해 발생하는 출혈의 경우, 대부분은 카테터에 의한 track의 압박효과로 지 혈 가능하나 지속적인 출혈의 징후가 관찰될 경우에는 혈관 조영술을 통한 신장 동정맥류, 가성동맥류, 또는 혈관손상의 소견을 찾아볼 필요가 있다. 주로 신장 동맥의 이상이 출혈의 원인이 되며 신장 외 동맥의 손상은 매우 드물다고 알려져 있지만, 확실한 실혈의 임상소견이 있음에도 불구하고 신장 동맥 조영술에서 이상 소견이 보이지 않거나 성공적인 신동맥 색전술 후에도 출혈이 지속되는 경우에는 천자부위와 track과 연관된 혈관손상을 확인할 필요가 있다. 특히 혈관조영 술 전 시행한 CT에서 후방 신장주위공간에 혈종이 있다면 이러한 신장 외 동맥의 손상을 강력히 의심해 볼 수 있겠다. 후복강 출혈의 빈도는 드물지만 발생 시에 특징적인 증상이나 징후가 없기 때문에 진단이 지연되어 생명을 위협할 수도 있다. 기존의 한 보고에서 경피적 신루술 후 치명적인 후복강 출혈을 보였던 한 증례가 있었으나, 이는 수술적 치료를 통해 지혈되었다. 최근 들어서는 경동맥 색전술이 이러한 출혈 의심 환자에서 짧은 시간 내에 덜 침습적으로 진단과 치료를 동시에 시행할 수 있어 더 선호되고 있다. 후복강 출혈 시 출혈부위의 근위부만을 막게 되면 곧바로 풍부한 측부 순환 혈관이 새롭게 발달하게 됨으로, 재출혈을 막 기 위해서는 출혈부위의 원위부와 근위부 모두를 포함하여 색전 하는 것이 중요하다. 또한 artery of Adamkiewicz라 불리는 앞뿌리동맥의 기시부가 6번째 늑간동맥부터 2번째 요추 동맥에서 발생할 수 있기 때문에, 의도치 않은 부위의 색전으로 인한 척수와 연관된 합병증을 막기 위해서는 조영술을 자세히 살펴봄으로 써 앞뿌리동맥의 조영 여부를 확인하고 이 혈관을 색전하는 것을 피하는 것이 중요하다. 추천되는 색전물질은 코일로 필요 시 젤폼을 추가적으로 사용할 수 있다고 알려져 있으나, 본 증례에서는 앞뿌리동맥이 해당 동맥에서 기시하지 않음을 확인하고 Lipiodol과 NBCA의 혼합물을 사용하여 가성동맥류를 색전 하였다.

1. Radecka E, Magnusson A. Complications Associated with Percutaneous Nephrostomies. A Retrospective Study. Acta Radiol 2004;45:184-188 2. Dyer RB, Regan JD, Kavanagh PV, Khatod EG, Chen MY, Zagoria RJ. Percutaneous Nephrostomy with Extensions of the Technique: Step by Step. RadioGraphics 2002;22:503-525 3. Cronan JJ, Dorfman GS, Amis ES, Denny DF Jr. Retroperitoneal Hemorrhage after Percutaneous Nephrostomy. AJR Am J Roentgenol 1985;144:801 803 4. Chan YC, Morales JP, Reidy JF, Taylor PR. Management of spontaneous and iatrogenic retroperitoneal haemorrhage: conservative management, endovascular intervention or open surgery? Int J Clin Pract 2008; 62:1604-1613 5. Pathan AM, Gandhi BV, Deshpande RV, et al. Lumbar Artery Embolization for Control of Bleeding after Percutaneous Renal Biopsy. Med Surg Urol 2016;5:1 6. Ali SM, Mehmood K, Faiq SM, Ali B, Naqvi SA, Rizvi AU. Frequency of complications in image guided percutaneous nephrostomy. J Pak Med Assoc 2013;63:816-820 7. Tummala V, Nanavati KI, Yrizarry JM, Scagnelli T. Lumbar artery pseudoaneurysm following percutaneous nephrolithotripsy: Treatment by transcatheter embolization. Indian J Urol 2008;24:408 410