pseudoaneurysm, traumatic, iatrogenic, anterior tibial artery, detachable coil, embolization

전경골동맥에서 기시한 가성 동맥류는 하지의 외상이나 정형외과적 수술 이후에 생기는 아주 드문 합병증으로 외상의 직접적인 결과 또는 의인성으로 발생할 수 있다. 전경골동맥에서 기시한 가성동맥류의 치료로는 다른 가성 동맥류와 마찬가지로 초음파 유도하 트롬빈 주입, 코일 색전술, 수술 등과 같은 다양한 방법들이 알려져 있다. 저자 들은 47세 남자 환자에서 외상성 경골 골절의 내고정 후에 발생한 가성 동맥류의 코일을 이용한 성공적인 색전술 증례를 보고하고자 한다.

A pseudoaneurysm arising from anterior tibial artery (ATA) is a rare complication after internal fixation of traumatic tibial fracture. Treatment of a pseudoaneurysm includes thrombin injection, coil embolization, and surgery. We present the case of a 47-year-old male who underwent successful coil embolization of anterior tibial artery pseudoaneurysm which occurred after open reduction and internal fixation for a traumatic fracture of the distal tibia.

전경골동맥의 가성 동맥류는 외상이나 정형외과적 수술 이후에 생기는 아주 드문 합병증이며 초기 외상의 직접적인 결과 또는 의인성으로 발생할 수 있다. 이러한 전경골동맥 가성 동맥류의 치료에는 초음파 유도하 트롬빈 주입, 코일 색전술, 수술적 치료와 같은 다양한 방법이 사용될 수 있다. 이중에서 코일 색전술은 비교적 비침습적이고 높은 성공률을 보이는 치료법으로 경골의 내고정 후 발생한 전경골동맥의 가성 동맥류 환자에서 코일 색전술을 이용해 성공적으로 치료한 증례를 보고하고자 한다.

증례 47세/ 남자 임상소견 추락 사고 후 좌측 원위부 경골 골절을 진단받고 관헐적 정복술과 내고정술을 시행하였다. 수술 1달 뒤 환자는 수술 부위 종창과 출혈을 주소로 내원하였다. 신체 검진에서 좌측 전외측 종아리에 종창이 관찰되었고 족배동맥의 맥박은 유지되어 있었다. 진단명 Post-operative Pseudoaneurysm of the Anterior Tibial Artery 영상소견 좌측 하지 증상에 대한 평가를 위해 시행한 하지 CT 동맥조영술 (CT angiography)에서 좌측 전경골동맥에서 유래하는 것으로 보이는 장경 약 5.3 cm 크기의 가성동맥류가 관찰되었다(Fig. 1). 시술방법 및 재료 초음파 유도 하에 좌측 오금동맥을 천자하여 5Fr sheath를 삽입하고 sheath를 통해 좌측 오금동맥의 동맥 조영술을 시행하였다. 동맥 조영술에서 좌측 전경골동맥의 중간 부분에서 기시하는 약 5.2 cm 크기의 가성동맥류가 관찰되었고 좌측 전경골동맥은 가성동맥류의 기시부 직하방에서 단절을 보이며 원위부가 폐쇄되어 있었다 (Fig. 2A). 후경골동맥과 비골동맥을 통해 공급되는 족저궁인 혈류를 통해 좌측 발의 혈류는 유지되어 있었다 (Fig. 2B). 좌측 전경골동맥을 선택하여 시행한 동맥 조영술에서는 이러한 가성동맥류와 원위부 전경골동맥의 폐쇄를 좀 더 뚜렷하게 관찰할 수 있었다 (Fig. 2C). 이후 가성동맥류의 기시부 보다 원위부 전경골동맥의 폐쇄부위를 1.9-Fr microcatheter (Tellus, Asahi, Tiwan, Thailand)와 micro guidewire (Meister, Asahi, Tiwan, Thailand)를 이용하여 선택한 후 detachable coil (Concerto, Covidien, CA, USA)을 이용하여 가성동맥류 기시부의 원위부와 근위부 전경골동맥에 코일 색전술 (coil embolization)을 시행하였다 (Fig. 3). 색전술 시 coil이 가성동맥류 내부로 dislodgement 되는 것은 방지하고 가성동맥류 근위부와 원위부의 전경골동맥을 선택적으로 색전하기 위해 detachable coil을 이용하였다. 시술 후 시행한 좌측 오금동맥의 동맥조영술에서 앞서 관찰되었던 가성동맥류는 더 이상 보이지 않았다(Fig. 4). 추적관찰 환자는 좌측 전경골동맥에서 기시한 가성동맥류의 코일 색전술 이후 퇴원하였고 퇴원 후에도 수술 부위 상처 출혈이 지속되어 재내원하였다. 재내원하여 시행한 추적 CT 동맥조영술에서 코일색전술이 성공적으로 시행되었음을 확인할 수 있었으며 이후 상처부위 종창과 출혈도 호전되었다.

(A) Axial scan of left lower extremity CT angiography shows pseudoaneurysm arising from left anterior tibial artery (ATA) (white arrow).

(B) Pseudoaneurysm arising from left ATA is also noted on volume rendering image of lower extremity CT angiography.

(A, B) Angiography of left popliteal artery shows 5.2 cm sized pseudoaneurysm (white arrow) in mid portion of left lower leg arising from ATA (black arrow). Cut off and obstruction of distal left ATA is also noted with reconstitution of flow in left foot via plantar arch supplied by posterior tibial and peroneal artery.

(A, B) Angiography of left popliteal artery shows 5.2 cm sized pseudoaneurysm (white arrow) in mid portion of left lower leg arising from ATA (black arrow). Cut off and obstruction of distal left ATA is also noted with reconstitution of flow in left foot via plantar arch supplied by posterior tibial and peroneal artery.

(C) Pseudoaneurysm of left ATA (white arrow) is more prominent in angiography of left ATA (black arrow).

Spot image of left lower leg shows coils in left ATA which locate in distal and proximal portion of pseudoaneurysm.

Angiography of left popliteal artery shows non-opacification of pseudoaneurysm of left ATA.

가성 동맥류는 주로 동맥벽의 3개 층 모두의 손상에 의해 발생하게 되며 동맥 벽 손상이 치유되지 못하여 동맥 외벽으로 혈류가 발생하고 이 혈류가 정체되어 주변 연부조직에 의해 둘러쌓여 있을 때 이를 가성 동맥류라고 한다. 가성 동맥류는 시간이 지남에 따라 점점 커지는 양상을 보이게 되고 적절한 치료가 이루어지지 않을 경우 출혈이나 동맥 혈전 또는 원위 색전증과 같은 합병증을 유발할 수 있다. 가성동맥류는 위치와 크기에 따라 초음파 유도하 압박, 코일 색전술, stent-graft, 트롬빈 주입, 수술 등의 방법을 이용해 치료하게 된다. 하지, 특히 족부 및 발목 주변에서의 가성 동맥류는 여러 위치에서 발생할 수 있는데, 전경골동맥에서 가장 흔하게 발생한다고 알려져 있다. 종아리의 외상이나 수술적 치료 이후에 생기는 전경골동맥의 가성 동맥류는 매우 드문 합병증이다. 전경골동맥의 가성동맥류는 무릎 아래에 외상이나 수술 직후 또는 시간이 흐른 후에 종창이나 통증이 있는 종괴로 나타날 수 있다. 가성 동맥류의 발현 시기는 다양하지만 대부분 수술 후 수주 이내의 급성기라고 보고되고 있다. 대부분의 가성 동맥류는 주로 박동성 종괴를 통해 임상적으로 진단이 가능하나 가성 동맥류가 발생했더라도 혈관 손상에 대한 징후가 즉시 나타나지 않는 경우도 많으므로 진찰 시 주의 깊은 관찰이 필요하다. 가성 동맥류의 확진은 색 혈류 도플러 스캔(color flow Doppler scan)이나 CT 동맥조영술 또는 동맥조영술 등을 이용해할 수 있다. 치료방법은 다른 가성 동맥류와 마찬가지로 초음파 유도하 압박, 코일 색전술, stent-graft, 트롬빈 주입과 같은 비수술적 방법과 수술적 치료 등을 이용해 볼 수 있으며 본 증례에서는 코일 색전술을 이용하여 전경골동맥의 가성 동맥류를 치료하였다. 초음파 유도 하 압박이나 트롬빈 주입의 경우 문헌에 따르면 가성 동맥류가 서혜부와 같이 표재성으로 위치하는 경우나 가성 동맥류의 목이 좁은 경우에는 성공률이 높았으나 우리 환자와 같이 가성 동맥류가 깊이 위치하는 경우에는 성공률이 비교적 낮았다. 경골동맥에 사용 할 수 있는 stent-graft는 국내에는 공급되지 않는 제한점이 있다. 수술적 치료는 높은 성공률을 보이는 치료법 중의 하나이지만 침습적이라는 단점이 있다. 이와 비교하여 코일 색전술은 비침습적인 방법으로 높은 성공률을 보이는 치료 방법으로 전경골동맥의 가성 동맥류 치료에 있어 그 유용성이 인정되고 있다. Concerto detachable coil을 이용할 경우 coil deployment를 원하는 위치에 원하는 모양으로 할 수 있고 가성동맥류 내로 coil이 dislodgement 되는 것도 막을 수 있는 장점이 있다. 본 증례에서도 코일 색전술을 이용해 성공적인 치료를 할 수 있었고 추적 검사에서도 재발을 보이지 않았다. 하지 수술 후 박동성 종괴나 하지 종창을 호소하는 경우 드물지만 전경골동맥 가성 동맥류의 가능성을 고려하여야 하며 비교적 비침습적이고 높은 성공률을 보이는 코일 색전술이 가성 동맥류의 치료에 있어 좋은 선택지가 될 수 있다.

1. Wang TH, Cho HL, Park KB, Kim DH. Coil embolization of a pseudoaneurysm of the anterior tibial artery: a case report. J Korean Foot Ankle Soc 2016;20:43-45 2. Charles-Harris H. Anterior tibial artery pseudoaneurysm: a case report and literature review. Journal for vascular ultrasound 2015;4:138-141 3. Greve F, Cronlein M, Beirer M, Kirchhoff C, Biberthaler P, Braun KF. Pseudoaneurysm of the anterior tibial artery after interlocking tibial nailing: an unexpected complication. Eur J Med Res 2016;21:36 4. Craxford S, Karuppiah SV, Milner S. Pseudoaneurysm of the anterior tibial artery following tibio-talar calcaneum fusion with a retrograde nail: A rare case and literature review. Case Rep Orthop 2013;2013:569-586 5. Inamdar D, Alagappan M, Shyam L, Devadoss S, Devadoss A. Pseudoaneurysm of anterior tibial artery following tibial nailing: A case report. J Orthop Surg (Hong Kong) 2005;13:186-189 6. Marron CD, McKay D, Johnston R, McAteer E, Stirling WJ. Pseudoaneurysm of the anterior tibial artery, a rare cause of ankle swelling following a sports injury. BMC Emerg Med 2005;5:9.