Liver cirrhosis, hematemesis, gastric varix, plug-assisted retrograde transvenous obliteration

간경화에 동반한 위정맥류 출혈을 하는 환자에서 이전에 위신정맥단락을 통해 PARTO 시술을 실패한 환자에서 위하대정맥 문맥을 통해 PARTO를 성공적으로 시행한 예를 보고 한다.

We report a case of gastric variceal bleeding treated by plug-assisted retrograde transvenous obliteration (PARTO) through gastrocaval shunt after failed PARTO through gastrorenal shunt.

위정맥류 출혈환자에서 Amplatzer plug를 이용한 역행성 경정맥 플러그 지혈술(PARTO)은 이전의 역행성 경정맥 풍선지혈술(BRTO) 보다 시술시간이 짧지만 효과는 좋아서 최근에 각광받고 있다. 하지만, 풍선지혈술과 마찬가지로 커다란 위하대정맥단락이 같이 동반된 경우에는 하나의 플러그로는 지혈이 불가능한 경우가 있다. 이에 이러한 해부학을 가지기 때문에 위신단락을 통해 PARTO 시술을 실패한 환자에서 추가 적은 위하대정맥을 통해 PARTO 시술을 성공한 경우를 보고하고자 한다.

증례 59세/남자 임상소견 간경변 및 간세포암 환자로 응급실 재원 중 토혈 및 혈변 소견 보이고 혈색소 수치가 8.4 g/dL으로 측정되었다. 위내시경 후 간문맥압 항진성 위병증 및 이로 인 한 최근의 위출혈이 의심되어 위신단락 (gastrorenal shunt)을 통해 역행성 경정맥 플러그 지혈술(plug assisted retrograde transvenous obliteration, PARTO)를 시행하였으나 실패하였다.이후 시행한 위내시경에서 위정맥류가 여전히 관찰되었다. 진단명 Liver cirrhosis with recent gastric variceal bleeding 영상소견 PARTO 시술 후 시행한 복부 단층촬영에서 간경변 및 이로 인한 비장비대, 식도정맥류가 관찰되며, 위신단락 내에 vascular plug가 위치하고 있으나 (Fig. 1A) 위정맥류가 여전히 관찰되었다(Fig. 1B). 시술방법 및 재료 초음파 유도 하에 우측 내경정맥을 천자하여 9 F Flexor Check-Flo (Cook Medical, Bloomington, IN, USA)를 삽입한 후 4 F Headhunter catheter (Terumo Co., Tokyo, Japan)를 위하대정맥단락 (Gastrocaval shunt)을 selection 하여 angiography를 시행하였다 (Fig. 2A). 위정맥류를 확인한 후 위하 대정맥단락에 12 mm Amplatzer vascular plug (AGA Medical. Corp., Golden Valley, MN, USA)를 위치시켰다 (Fig.2B). 이후 4 F Headhunter catheter를 위정맥류 내부에 위치시켜 조영제를 주입하여 위신단락 및 위정맥류를 확인하고 gelfoam slurry (Cutanplast, Mascia Brunelli S.p.a., Milan, Italy)로 색전술을 시행하였다 (Fig. 2C). 추적관찰 이후 시행한 복부 단층촬영에서 위정맥류에 혈전이 관찰되었다(Fig. 3).

(A) CT scan shows Amplatzer plug (arrow) after previous PARTO in gastrorenal shunt.

(B) CT shows gastric varix despite of previous PARTO procedure.

(A) Venography through gastrocaval shunt shows gastric varix with inferior phrenic vein.

(B) Amplatzer plug was placed in the gastrocaval shunt (arrow).

(C) Gelfoam slurry was injected into gastric varix through gastrocaval shunt after placing Amplatzer plug.

CT scan after 1 week shows thrombosed gastric varix (arrow).

위-식도 정맥류는 위식도 문합부위 아래 2~5 cm 까지 소만곡 분문부를 따라 확장되어 있는 경우 (GOV1, cardiac varix)와, 위식도 문합부위를 지나 위저부까지 이어지는 경우 (GOV2, fundal varix)로 나눌 수 있으며, 관찰되는 빈도는 GOV1이 70%, GOV2는 21% 이 지만, 이에 반해 출혈 발생률은 GOV2가 55%, GOV1 은 10%에 불과하다. 또한 정맥류 내 혈류의 방향도 GOV1의 경우 문맥으로부터 역류하는 혈액이 좌, 우위 정맥을 통해 유입되어 정맥류를 만들고 홀정맥 (Azygos vein)을 향해 머리 쪽으로 흘러가는 반면, GOV2의 경우는 짧은, 후방 위 정맥으로 혈액이 유입되어 위신단락 등의 단락혈관을 통해 발쪽으로 흘러 전 선순환으로 들어가게 된다. 위저부 정맥류 출혈에 대해 지혈효과가 가장 잘 검증된 치료법은 경경정맥 간내문정맥 단락술 (trans jugular intra porto-systemic shunt stent, TIPS)이다. 그러나 TIPS는 시술 후 환자의 간기능이 저하될 수 있고, 간성 뇌증이 반복적으로 발생할 수 있다는 결정적인 단점이 있다. 또한 TIPS는 시술 후 시간이 경과될수록 스텐트의 협착으로 인해 재출혈의 빈도가 점점 증가하고, 쉽게 이용하기 어려운 장비가 필요하다는 단점도 있다. 역행적 경정맥 풍선폐쇄술 (Balloon-coccluded retrograde transvenous obliteration, BRTO)는 비교적 안전하고 효과적으로 위정맥류를 폐쇄시킬 수 있는 좋은 방법이지만, 자연적으로 형성된 위신단락이 존재해야만 시술할수 있고, 일반적으로 자연 지혈된 이후에 시술할 수 있다는 것이 단점이다. 기존 BRTO의 단점을 보완하면서 성공률을 높인 PARTO가 현재 국내에서 널리 시행되고 있다. PARTO 시술은 기존의 BRTO에서 사용되는 풍선카테터 대신 색전물질로 쓰이는 vascular plug를 좌부신정맥이나 위신정맥단락에 설치하고 경화제 대신 젤폼을 단락과 위정맥류를 색전하는 방법이다. 따라서 PARTO는 BRTO에서 사용되는 경화제를 사용할 필요가 없고, 측부정맥의 색전술이 필요없어 안전하고 빠르게 시행할 수 있다. 또한 기존의 BRTO에서는 경화제 주입 후 수시간에서 하루까지 풍선을 유지해야 하므로 이와 동반된 합병증의 가능성과 의료비 상승이 발생하나, PARTO는 젤폼 주입만으로 시술을 종료할 수 있어 이점이 있다 할 수 있다. 최근 보고에 따르면 기술적 성공률과 임상적 성공률이 100%로 발표되고 있으나 증례수가 적어서 많은 환자를 대상으로 한 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다. 본 증례는 위신단락과 위하대정맥 단락이 함께 있는 경우로 두가지 단락을 풍선카테터를 이용해서 막고 BRTO를 시행한 방법과 마찬가지로 2개의 plug를 이용하여 PARTO를 시행하여 위정맥류를 효과적으로 치료할 수 있었다. 이와 같은 해부학을 가진 환자에는 이러한 방법을 이용할 수 있을 것이다.

1. Kim YH, Kim YH, Kim CS, Kang UR, Kim SH, Kim JH. Comparison of Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration (BRTO) Using Ethanolamine Oleate (EO), BRTO Using Sodium Tetradecyl Sulfate (STS) Foam and Vascular Plug-Assisted Retrograde Transvenous Obliteration (PARTO). Cardiovasc Intervent Radiol 2016;39:840-846 2. Kim T, Yang H, Lee CK, Kim GB. Vascular Plug Assisted Retrograde Transvenous Obliteration Fig. 1 A (PARTO) for Gastric Varix Bleeding Patients in the Emergent Clinical Setting. Yonsei Med J 2016;57:973 979 3. Koito K, Namieno T, Nakagawa T, Morita K. Balloon occluded retrograde transvenous obliteration for gastric varices with gastrorenal or gastrocaval collaterals. AJR Am J Roentgenol. 1996;167:1317-1320