Kidney, Arteriovenous fistula, Embolization

39세 여자 환자로 건강검진 초음파검사에서 단순 신낭종으로 오인되었지만 동맥기가 포함된 전산화단층촬영에서 확인된 특발성 신동정맥류의 치료에 관한 증례 보고이다. 혈관조영술에서 한 개의 공급동맥이 정상 신정맥 및 동맥류처럼 늘어난 정맥과 동시에 연결이 있었다. 공급동맥 직경이 크지 않아 detachable coil을 이용하여 성공적으로 치료할 수 있었다. 추적 전산화단층촬 에서 동맥류처럼 늘어난 신정맥은 혈전으로 차 있었으며 동정맥루를 통한 혈류는 더 이상 관찰되지 않았다.

A 39-year-old woman was diagnosed with renal arteriovenous fistula on CT angiography, which was considered as renal cyst on ultrasonography. Angiogram showed a single feeder that was connected to venous aneurysm and renal vein simultaneously. Fistula was successfully treated by embolization of the feeder with detachable coils. Follow-up CT angiography demonstrated thrombosed venous aneurysm and no blood flow through arteriovenous fistula.

신동정맥류의 원인은 외상, 수술, 혹은 생검과 같은 후천적 요인이 3/4 이상 차지한다. 동맥기가 포함된 전산화단층촬영은 진단 및 치료에 도움이 된다. 오랜 기간 지속되면 심비대 혹은 심부전을 일으키기 때문에 치료가 필수적이다. 수술적 치료는 신실질의 손실이 크다는 단점이 있어 중재적 치료가 선호되고 있다.

증례 39세/여자 임상소견 이전 특이 병력 없던 환자로, 건강검진 복부 초음파에서 우연히 발견된 신우 주위 낭종을 주소로 내원하였다. 진단명 Renal arteriovenous fistula 영상소견 내원 후 시행한 복부 CT 검사에서 좌측 신장 하극에 좌측 주 신장 동맥에서 신장 정맥으로 직접적으로 연결성이 있는 곳이 두 군데 의심되었다(Fig. 1A & 1B). 신 장정맥은 확장되고 약 3.4X2.7X4.1cm 크기의 정맥류 (aneurysm)를 형성하고 있었다(Fig. 1A & 1C). 혈관 조영 영상에서 CT 소견과 일치하는 좌측 신장 정맥의 확장과 정맥류의 조영증강 그리고 조영제가 빨리 신장 정맥으로 배액 되는 동정맥누공을 두 군데에서 확인할 수 있었다(Fig. 1D). 시술방법 및 재료 우측 대퇴 동맥을 천자하여 5 F Sheath를 삽입한 후, 5 F Mikaelsson catheter를 좌측 신장 동맥 기시 부에 위치 시키고 시행한 혈관 촬영술에서, 정맥류 (3.4X2.7X4.1 cm) 및 좌측 신장 정맥의 확장 그리고 조기의 신정맥 배액을 통해서 동정맥누공을 확인할 수 있었다. 마이크로 카테터를 이용해 정맥류와 직접적으로 연결성이 있는 동정맥 누공을 선택하여 지름 4 mm부터 5 mm까지의 interlocking detachable coil을 사용해 색전술을 시행하였다. 이후에 정맥류와 연결성 없이 신장 정맥으로 직접 배액되는 또 다른 동정맥 누공을 선택하여 4 mm부터 5 mm까지의 interlock detachable coil을 사용해 색전술을 시행하였고, 총 6 개의 coil이 사용되었다. 최종 혈관조영술에서 동정맥 누공으로 가는 혈류의 흐름은 소실되었다(Fig. 2). 추적관찰 일주일 후 추적 CT 영상에서 정맥류는 혈전으로 충만하여 조영증강이 보이지 않았고, 정맥기 CT로 추적하여 조기 정맥 배액을 보는데 제한점은 있지만, 동정맥 누공은 폐쇄된 것으로 생각되었다(Fig. 3).

Left renal arteriovenous fistula in a 39-year-old woman. (A) Coronary multiplanar reformatted image shows the large venous aneurysm (3.4X2.7X4.1 cm, arrow) associated with AV fistula (arrowhead) at the lower pole of the left kidney.

(B). There is another AV fistula tract which is connected to the renal vein directly (arrow).

(C) CT angiogram shows early drainage of contrast media to the renal vein (arrow).

(D) Left renal angiogram shows dilatation of the left renal vein with large venous aneurysm and two AV fistulous tracts.

Coil embolization of two renal arteriovenous fistulae. (A) Angiogram obtained after packing several interlock detachable coils in the AV fistula which is connected to large venous aneurysm. Another AV fistula which is connected directly to the renal vein is noted.

(B) Completion angiogram demonstrates occlusion of the AV fistula and preservation of renal vascularity.

Postoperative CT image of venous phase shows no contrast filling in the venous aneurysmal sac (black arrowhead).

신장의 동정맥누공(Renal arteriovenous fistula)과 동정맥기형(Arteriovenous malformation)은 신장 동맥과 정맥이 비정상적인 연결을 보이는 질환으로, 크게 선천적, 후천적 그리고 특발성 원인으로 나눌 수 있다. 후천적으로 발생하는 동정맥 누공의 원인으로는 신장의 외상, 신장 생검이나 수술과 같은 iatrogenic 요소들, 그리고 종양 조직의 주위 정맥 침습이 있을 수 있고, 전체의 약 75%를 차지한다고 알려져 있다. 선천적으로 발생하는 동정맥기형은 전체의 약 20%를 차지한다고 알려져 있고, 나머지 5%를 차지하는 특발성 원인은 동정맥 누공의 특징을 보이지만 뚜렷한 원인이 없는 경우 (idiopathic AVF)이다[1, 2]. 본 증례의 환자는 후천적으로 동정맥 누공이 생길 수 있는 어떠한 과거력도 가지고 있지 않았기 때문에 특발성 동정맥 누공으로 생각되었다. 원인에 상관없이 본 증례에서와 같이 누공 및 정맥류가 큰 경우에는 파열 가능성이 증가하고, 누공을 통해 혈류 부하가 증가하여 장기적으로 심비대 또는 심부전을 일으킬 수 있으므로 치료가 필수적이다. 전통적으로 신장의 동정맥 누공의 치료는 수술적 방법이 사용되었으나, 신실질이 상당량 소실된다는 한계점이 있었다. Wallace 등이 처음으로 AVF에 transcatheter arterial embolization(TAE)을 통해 성공적인 치료를 한 이후로는, 중재적 치료가 신장에 생긴 동정맥누공의 일차적 치료로 받아들여지고 있으며, 이는 신실질의 소실 없이 누공을 선택적으로 차단할 수 있다는 장점이 있다[3]. 특히 최근에는 중재적 시술과 도구의 발달로, 빠르고 많은 혈류 흐름을 동반한 AVF에서도 폐동맥 색전과 같은 합병증 없이 성공적으로 TAE를 시행한 많은 보고들이 있다[4-6]. 하지만 여전히 누공의 지름이 크고 빠르고 많은 혈류를 동반한 AVF의 중재적 치료는 도전 과제 중 하나이다. 색전에 사용되는 물질로는 coil, detachable balloon, liquid occlusive agent, silk suture, vascular plug 등이 있고, 다양한 치료법이 보고되고 있다. 본 증례는 신동맥의 확장이 동반되어 있지 않고, fistula tract의 최대 직경이 6.5mm 정도로 비교적 직경이 크지 않았기 때문에, 혈류 흐름을 조정하는 다른 장치 없이 interlocking detachable coil만을 사용하여 색전술을 시도했다. Sudarakumar 등도 interlocking detachable coil만을 사용하여 신장 동정맥누공을 치료한 것을 보고하였는데, 혈류 흐름이 빠른 동정맥누공에서 fistula tract의 1.75배 직경의 coil을 사용했음에도 coil이 불안정하여, 6배 직경의 coil을 scaffold로 사용했다고 보고하였다[6]. 본 증례의 특이점은 공급 동맥에서 정맥류로 배액 되는 fistula tract과, 직접적으로 신장 정맥으로 배액되는 fistula tract이 각각 존재했다는 것인데, 이들은 서로 연결되어 있었다. 따라서 먼저 근위부에 있는 정맥류로 배액되는 fistula tract을 embolization 한 후에, 원위부 fistula tract을 확인하고 embolization 하였다. 본 증례의 제한점은 시술 후 추적 CT 영상에 동맥기가 포함되지 않았다는 것이다. 정맥류 내에 혈전이 충만해 있는 소견으로 동정맥 누공의 폐쇄를 짐작할 수 있지만, 조영제가 신정맥으로 조기 배액 되지 않는 것을 확인하는 것이 완전한 폐쇄를 확인하는 데 중요하기 때문이다.

1. Minocha J, Parvinian A, Bui JT, Knuttinen MG, Ray CE Jr, Gaba RC. Transcatheter renal interventions: a review of established and emerging procedures. J Clin Imaging Sci 2015;5:5 2. Gralino BJ Jr., Bricker DL. Staged endovascular occlusion of giant idiopathic renal arteriovenous fistula with platinum microcoils and silk suture threads. J Vasc Interv Radiol 2002;13:747-752 3. Wallace S, Gianturco C, Anderson JH, GoldsteiN HM, Davis LJ, Bree RL. Therapeutic vascular occlusion utilizing steel coil technique: clinical applications. AJR Am J Roentgenol 1976;127:381-387 4. Mori T, Sugimoto K, Taniguchi T, et al. Renal arteriovenous fistula with rapid blood flow successfully treated by transcatheter arterial embolization: application of interlocking detachable coil as coil anchor. Cardiovasc Intervent Radiol 2004;27:374-376 5. Perkov D, Novacic K, Novosel L, Knezevic N. Percutaneous embolization of idiopathic renal arteriovenous fistula using Amplatzer vascular plug II. Int Urol Nephrol 2013;45:61-68 6. Sundarakumar DK, Kroma GM, Smith CM, Lopera JE, Suri R. Embolization of a large high-flow renal arteriovenous fistula using 035'' and 018'' detachable coils. Indian J Radiol Imaging 2013;23:151-154