Posterior urethral rupture, complex pelvic fracture, primary urethral realignment

복합골반골절에 동반된 후부요도파열은 골반 출혈 및 혈종으로 인해 요도배열술이 어려운 경우가 많다. 이 논문에서는 복합골반골절과 이로 인한 출혈과 혈종이 동반되어 있던 후부요도파열 환자에서 일차적 인터벤션 요도재배열술을 시행하여 좋은 결과를 얻었기에 이의 성적을 보고하고자 한다. 증례의 환자는 복합골반 골절을 수상하였으며, 요로조영술에서 후방요도파열이 확인되었다. 치골 상부 방광을 천자하여 유도철사를 삽입하고 투시 유도하에서 요도 파열 부위를 통과하여 바깥요도구멍으로 나오도록 조정하였다. 그 후 요도관을 방광까지 삽입함으로써 일차적 인터벤션 요도재배열술을 시행하였다. 이 시술은 복합골반골절에 동반된 후부요도파열 환자에서 시행할 수 있는, 안전하며 최소 침습적인 방법으로, 조기에 요도의 연속성을 유지시킴으로써 침습적인 수술의 빈도를 낮출 수 있는 효과적인 치료 방법이라 할 수 있다.

Primary realignment of complete posterior urethral injury is a difficult procedure because of the pelvic bleeding and hematoma formation that occur during complex pelvic fracture. In this article, we report the result of the treatment of posterior urethral rupture by interventional primary urethral realignment performed with fluoroscopy guidance. A patient with complex pelvic fracture show complete posterior urethral disruption on urethrogram. The antegrade-guidewire was passed through the suprapubic cystostomy and was navigated to pass through the urethral injury site. 16 Fr Foley catheter was inserted under guidance of guidewire with thruand-thru technique for interventional primary urethral realignment. This technique was investigated because it appears to be fast, safe, and minimally invasive.

복합골반골절에 동반된 후부요도파열은 전부요도손상과는 달리 골반혈종으로 인해 파열된 요도간의 거리가 멀어지며, 내시경 관찰로도 근위부의 요도를 찾기 힘들어 수술적인 요도재배열술이 어려운 경우가 많다. 저자들은 복합골반골절과 이로 인한 출혈과 혈종이 동반되어 있던 후부요도파열 환자에서 일차적 인터벤션 요도재배열술을 시행하여 좋은 결과를 얻었기에 이의 성적을 보고하고자 한다.

증례 32세 / 남자 임상소견 이전 병력 없던 환자가 오토바이 운전 중 사고로 덤프트럭에 깔린 채 119에 구조되어 외상센터로 이송됨. 응급소생구역에서 요도관 삽입을 시행하였으며 소변이 나오지는 않음. 복합골반골절과 동반된 속장골동맥 출혈 소견이 전산화단층촬영에서 확인되어 응급색전술과 더불어 요도재배열술이 의뢰되었음. 진단명 Posterior Urethral Rupture Accompanied by Complex Pelvic Fracture 영상소견 전산화단층촬영에서 복합골반골절과 이와 동반된 속장골동맥에서의 조영제 유출 소견과 함께 많은 양의 골반내외 혈종이 확인됨. 방광은 이 혈종에 의해 눌려 있는 양상으로 전립선 아래 부분 부위부터의 요도는 파열되어 있었고, 파열된 요도간의 거리가 멀어져 시술 직전 응급소생구역에서 삽입된 요도관의 풍선은 골반의 자유공간에서 부풀려져 있음. 색전술이 끝나고 시행한 fluoroscopy상에서 조영제가 차 있는 방광과 이와 거리를 두고 아래쪽 골반 강에서 거치된 요도관의 풍선이 보여 전산화단층촬영에서 확인된 복합골반골절에 동반한 후부요도파열에 합당한 소견임 (Fig. 1). 시술방법 및 재료 양측 속장골동맥과 그 분지들에서 기인하는 동맥 출혈에 대한 색전술을 시행한 후 요도재배열술을 시작함. 먼저 이전 거치되어 있던 요도관을 제거하고 5 Fr catheter (KMP, Cook, Bloomington, Indiana)를 요도 입구에 삽입한 다음, 2% 리도카인 10mL를 카테터 내로 주입하고 역행성 요로 조영술을 시행하였을 때 전립선-막양부 요도 파열과 조영제 유출 소견이 확인됨 (Fig. 2). 0.035-inch guidewire (Terumo, Tokyo, Japan)와 카테터를 이용하여 손상된 요도를 지날 때까지 조정하였으나, 조영제로 확인하였을 때 완전 파열된 요도의 바깥 자유공간으로 카테터가 반복적으로 나가는 양상임. 이에 환자의 치골상방 부위에서 초음파 유도하에 21 gauge Chiba needle로 방광을 천자하였음. 0.035-inch guidewire (Terumo)와 5 Fr catheter (KMP, Cook)를 방광 내에 거치시키고 이전 혈관조영술로 인한 조영제를 흡인, 생리식염수로 희석시켜 시야를 확보하였음. 그 후 guidewire와 카테터를 이용하여 순행성 요로의 진관강 (true lumen)을 찾기 위한 조정을 하였으나 역시 많은 확률로 완전 파열된 요도의 바깥 자유공간으로 나가는 양상임. 이에 이전 역행성 요로로 넣어 놓은 카테터를 경계표 (landmark)로 삼아 전후상, 경사상 영상을 확인하면서, 치골 상부 방광루를 통한 순행성 guidewire를 파열된 부분을 지나, 전부요도의 진관강을 통해 바깥요도구멍으로 통과시키는데 성공함 (Fig. 3). Guidewire의 through-andthrough technique으로 치골상부로부터 바깥요도구멍까지의 경로를 확보한 상태로, 카테터를 바깥요도구멍에서 치골상부까지 삽입하고 guidewire의 soft tip 과 hard tip의 방향을 바꾸었음. 바깥요도구멍쪽으로 나와 있는 guidewire의 hard tip쪽으로, 미리 끝 부분에 18 gauge 바늘로 구멍을 내어 놓은 16 Fr 요도관을 삽입하여 방광 내에 거치하는데 성공함 (Fig. 4). 추적관찰 응급 동맥색전술과, 일차적 인터벤션 요도재배열술을 시행 받은 후 환자의 생체 징후는 안정화되었고, 추후 불안정성 골반 골절에 대해 수 차례 고정술을 시행받음. 시술 후 59일 째 시행한 추적관찰 역행성요로조영술에서 막양부 요도부위의 경도의 협착 소견을 제외하고 요관 파열로 인한 조영제 누출은 보이지 않음. 현재 5개월 외래 경과 관찰 중인 상태로 정형외과, 신경과, 정신과적 문제로 외부요양병원 입원 중이며, 자가 배뇨 어려울 때는 자가로 청결간헐적도뇨법을 시행하고 있음.

Fluoroscopy in a 32-year-old man shows complex pelvic fracture with contrast filling of the urinary bladder. The end (arrow) of the Foley catheter is not in the bladder.

Retrograde urethrogram showed posterior urethral disruption. The end of the disrupted membranous urethra has a beak appearance (arrow).

Supported by the 5 Fr catheter, a 0.035-inch guidewire (arrowhead) was located in free-space in pelvic cavity without finding the disrupted contralateral proximal urethra (Retrograde approach). Other 0.035-inch guidewire (arrow), which was loaded in the 5 Fr catheter, was passed through the suprapubic cystostomy and was navigated to pass through the site of posterior urethral disruption so to reach the external urethral orifice (antegrade approach).

A 16 Fr Foley catheter was inserted into the bladder over the guidewire (through-and-through technique).

요도손상은 손상 부위에 따라 전부요도 및 후부요도 손상으로 나눌 수 있으며, 손상 부위에 따라 원인, 동반 손상, 치료방법 및 합병증의 빈도에서 차이가 있다. 전부요도손상은 요도에 직접 가해지는 외상으로 인한 단독 손상이 흔한 반면에, 후부요도손상은 골반골절과 연관성이 있어 다른 장기에 손상이 동반되는 경우가 많다. 요도손상의 치료는 수상 직후 시행하는 일차봉합술과 내시경하 일차적 요도재배열술 및 치골상부 방광루설치술 후 지연교정술의 세 가지로 크게 나눌 수 있다. 먼저 전부요도손상의 경우, 구부요도손상이 있으나 요누출이 적으면 치골상부 방광루 설치술만으로 70% 이상에서 치유된다는 보고가 있다. 그 외 일차봉합술 및 치골상부 방광루 설치술 후 지연수술에 대해서는 논란 중이나, 근래에 들어서는 내시경하 일차적 요도재배열술 시행 후 우수한 성적들이 보고되고 있는 추세이고, 최근에 이 등은 인터벤션을 통한 일차적 요도재배열술로 전부요도손상에서 효과적이고 안전한 치료 효과를 얻었음을 발표하였다(1). 반면에 외상에 의한 후부요도 파열에서 조기에 요도재배열술을 시행할 것인지 아니면 치골상부 방광루 설치술 후 지연수술을 시행할 것인지는 여전히 논란중이다. 지연치료의 장점은 골반 혈종 내로 들어가는 것을 피할 수 있고, 환자가 동반손상에서 회복되어 있을 경우 양측의 정상적인 요도 점막을 잇는 요도재건술을 시행할 수 있다는 것이다. 이에 반해 조기 요도재배열술의 장점은 수상 직후에 요도의 연속성을 유지시킴으로써 심한 요도협착이 생기는 것을 막아 대부분의 환자에서 요도재건술을 피할 수 있다는 점이며 술기가 수술에 비해 덜 침습적이며 부분마취를 통해서도 시행할 수도 있는 비용-효율이 높은 치료법이라는 것이다. 처음으로 두 가지 치료방법을 비교하여 발표한 초기 연구자들은 대체적으로 지연 치료를 옹호하는 입장에 있었으나 근래에 들어 내시경적 수술 방법이 도입되어 손상된 골반부위에는 거의 영향을 주지 않는 안전한 상태에서 비교적 간단히 일차적 요도재배열술이 시행되고, 발기부전이나 요실금이 수술보다는 손상 자체의 정도에 의해 좌우된다는 주장들이 제기되고 부터는 방광경이나 내시경을 이용한 조기 요도재배술의 치료 성적들이 활발히 발표되고 있다(2?4). 영상의학적 요도재배열술은 Clark 등에 의해 처음으로 소개되었고(5), Londergan 등이 6명의 환자를 영상의학적 요도재배열술로 치료한 사례를 보고하였으며(6), 최근에 이 등은 인터벤션을 통한 일차적 요도재배열술로 전부요도손상 환자 13명 중 12명 (92.3%)의 기술적 성공을 보고하여 효과적이고 안전한 치료 효과를 얻었음을 발표하였다(1). 이들은 인터벤션 요도재배열술의 장점을 다음과 같이 설명하였다. 전신 마취가 필요하지 않으며 환자가 쇄석위 (lithotomy) 자세를 취하지 않아도 된다. 이는 생체징후가 불안정한 복합골반골절환자에서는 절대적인 장점으로 작용할 수 있을 것이다. 또한 골반 혈종이 있는 경우 내시경으로는 시야를 확보할 수 없으나 인터벤션 요도재배열술에서는 투시 하 시술로 진행되기 때문에 이와 같은 제한을 받지 않는다는 장점이 있다. 그러나, 복합골반골절에 동반된 후부요도파열은 전부요도손상과는 달리 골반혈종으로 인해 파열된 요도간의 거리가 멀어지므로 수술적인 요도재배열술뿐 만 아니라 인터벤션을 통한 일차적 요도재배열술도 유사한 어려움이 있을 것을 예상해 볼 수 있다. 본 증례에서도 역시 확인할 수 있는데 먼저 바깥요도구멍을 통한 역행성 카테터 진입만으로는 파열된 요도의 하부에서 골반 강내의 자유공간을 지나 요도의 상부로 진입시키는 게 불가능하였고, 마찬가지로 치골상부 방광루를 통한 순행성 카테터 진입으로도 자유공간에서 파열된 하부요로로의 진입이 불가능하였다. 이에 이전 역행성 요로로 넣어 놓은 카테터를 경계표 (landmark)로 삼아 전후상, 경사상 영상을 확인하면서, 순행성 요로의 guidewire를 수 차례 조정한 끝에, 파열되어 멀어진 요도 간의 자유공간 부분을 지나, 원위부 요도의 진관강 (true lumen)을 찾아 바깥요도구멍으로 통과시키는데 성공하였다. 만약 이 방법으로도 자유공간에서 요도를 찾는 것이 어렵다면 자유공간에서의 올가미카테터 (Snare catheter)를 이용한 Rendezvous technique 이 도움이 될 것으로 생각한다. 따라서, 일차적 인터벤션 요로재배열술은 복합골반골절에 동반된 후부요도파열 환자에서 시행할 수 있는, 안전하며 최소 침습적인 방법으로, 조기에 요도의 연속성을 유지시킴으로써 침습적인 수술의 빈도를 낮출 수 있는 효과적인 치료 방법이라 할 수 있다.

1. Lee MS, Kim SH, Kim BS, Choi GM, Huh JS. The efficacy of primary interventional urethral realignment for the treatment of traumatic urethral injuries. J Vasc Interv Radiol 2016;27:226-231 2. Cohen JK, Berg G, Carl GH, Diamond DD. Early endoscopic realignment following posterior uethral disruption. J Urol 1991;146:1548-1550 3. Melekos MD, Pantazakos A, Daouaher H, Papatsoris G. Primary endourologic re-establishment of urethral continuity after disruption of prostatomembranous urethra. Urology 1992;39:135-138 4. Moudouni SM, Patard JJ, Manunta A, Guiraud P, Lobel B, Guille F. Early endoscopic realignment of posttraumatic posterior urethral disruption. Urology 2001;57:628-632 5. Clark WR, Patterson DE, Williams HJ Jr. Primary radiologic realignment of membranous urethral disruptions. Urology 1992;39:182-184 6. Londergan TA, Gundersen LH, van Every MJ. Early fluoroscopic realignment for traumatic urethral injuries. Urology 1997;49:101-103