FOLFOX, Thrombophlebitis

정맥 혈전 색전증은 암 환자에서 발생하는 흔한 합병증 중의 하나로, 일반 환자보다 약 4 ~5배 더 많이 발생한다. 암 자체뿐만 아니라 치료의 목적으로 사용되는 항암제들에 의해서도 정맥 혈전 색전증의 위험성이 증가한다. FOLFOX는 대장암의 치료에 사용되는 항암제인데, 주로 중심 정맥을 이용한다. 저자들은 말초 정맥을 이용해 FOLFOX 항암 화학 요법을 진행하던 중 혈전 정맥염 진단받은 46세 남환의 증례를 보고하고자 한다.

Venous thromboembolism is one of the common complications of patients with cancer. The risk of venous thromboembolism in patients with cancer has been reported is 4 ~ 5 times greater than that for the general populations. Malignancy itself and chemotherapeutic agents are potent risk factor for the development of venous thromboembolism. FOLXFOX is commonly used for the treatment of colon cancer, which is usually applied through central venous catheters. In this report, we present our experience with a 46-year-old man with advanced colon cancer, who developed superficial thrombophlebitis during FOLFOX chemotherapy via peripheral vein.

정맥 혈전 색전증 (Venous thromboembolism)은 암 환자에서 발생하는 흔한 합병증 중의 하나로, 암 진단시부터 치료하는 과정 내에 흔하게 발생할 수 있다. 암자체가 심부 정맥 혈전증 (Deep vein thrombosis)이나 폐 색전증(Pulmonary thromboembolism)의 중요한 원인이 되고, 또한 치료의 목적으로 사용되는 항암제들에 의해서도 정맥 혈전 색전증의 위험성이 높아진다. Fluoropyrimidines은 여러 가지 형태로 전이성 대장암의 치료에 많이 이용되는데, 그중 FOLFOX 는 진행된 대장암 환자의 치료에 있어 가장 흔히 사용되고 있다.

증례 46세/ 남자 임상소견 대장암(선암, Adenocarcinoma) 진단후, 복강경적 전방절제술(Laparoscopic anterior resection) 및 간의 전이 암에 대해 오른쪽 간의 부분절제 수술을 받은 환자로, 수술 후 FOLFOX 항암 화학요법 치료를 시작하였다. 항암 화학요법을 위해 케모포트 (Chemoport) 카테터 혹은 말초 삽입형 중식 정맥관 (Peripheral inserted central catheter, PICC) 등의 중심 정맥 카테타를 사용하지 않고, 양측 전완부의 말초정맥으로 FOLFOX를 투여하여 항암 화학요법을 시작하였다. 5 차 FOLFOX 항암 화학요법 치료 이후 오른쪽 전완부의 부종 및 통증을 호소하였고, 정확히 FOLFOX를 투여한 말초 정맥이 있는 위치에 압통 및 발적이 있었다. 혈액 검사 상 환자 WBC 1900/μL, Hb 12.4g/dL, Platelet 108,000/μL, Fibrinogen 402mg/dL, Antithrombin III 97 (75~125), Protein C activity 77 (73~142), Protein S activity 66 (60~140)으로 측정되었다. 생체 징후는 혈압 119/81, 심박수 64회/ 분, 호흡수 20회/분, 열 36.9도였다. 진단명 Superficial thrombophlebitis 영상소견 오른쪽 전완부 초음파 검사에서 환자가 압통 및 발적을 호소한 부위에는 피하부종이 보였다. 색 도플러 검사에서는 이 부위에 늘어난 팔 오금 중간 정맥 (median cubital vein) 이 보였고, 정맥 내에 긴 분절 형태의 고 에코 혈전이 있었다 (Fig. 1). 늘어난 팔 오금 중간 정맥에 정맥 혈류는 전혀 보이지 않았다 (Fig. 2). 그 외의 자쪽 피부 정맥 (basilic vein), 노쪽 피부 정맥 (cephalic vein), 그리고 심부 정맥 (deep vein)들 내에는 혈전은 보이지 않았고, 정상 혈류가 유지되고 있었다. 추적관찰 추적관찰 환자는 혈전 정맥염 (Thrombophlebitis) 진단 후 3개월 동안 저분자량 헤파린을 투여받았고, 3 개월 후에 시행한 색 도플러 초음파검사에서, 오른쪽 팔 오금 중간 정맥의 혈전은 보이지 않았다.

Ultrasound of the right forearm demonstrates a dilated median cubital vein with internal hyperechoic thrombus.

Color Doppler ultrasound does not depict blood flow in the thrombosed right median cubital vein.

고찰 정맥 혈전색전증(Venous thromboembolism) 은 암 환자에서 발생하는 흔한 합병증 중의 하나로, 암 진단 시부터 치료하는 과정 내에 흔하게 발생할 수 있다. 암환자에 있어서 정맥 혈전 색전증은 일반 환자보다 약 4 ~5배 더 많이 발생한다. 암 자체가 심부 정맥 혈전증 (Deep vein thrombosis)이나 폐 색전증 (Pulmonary thromboembolism)의 중요한 원인이 되는데, 그 이유는 암세포에서 분비하는 응고 촉진 물질의 영향으로 혈액 응고작용이 더 잘 일어나기 때문이다. 또한 치료의 목적으로 사용되는 항암제들에 의해서도 정맥 혈전 색전증의 위험성이 높아지는데, 이는 항암제들이 암세포에서 섬유소용해를 일으키는 물질의 분비를 촉진하여 응고 연쇄반응을 활성화 시키거나 정상 내피세포의 손상 기전을 통해 응고반응을 촉진시키기 때문이다. Fluoropyrimidines은 여러 가지 형태로 전이성 대장암의 치료에 많이 이용되는데, XELOX, FOLFOX, FOLFIRI의 형태로 주로 사용한다. FOLFOX는 Leukovorin, 5-fluorouracil 과 oxaliplatin의 혼합제제로 소화기관계 암이나 유방암에서 주로 사용되는 항암제 중 하나이나, 여러 연구 들에서 전이된 대장암 환자에서 생존율과 삶의 질을 향상시킬 수 있다고 밝혀진 이후 진행된 대장암 환자의 치료에 있어 가장 흔히 사용되고 있다. FOLFOX는 정맥 주사를 통해서 환자에게 사용되는데, 항암 화학 요법의 일정에 따라서 반복적으로 투여해야 하고 장기간 항암 화학 요법을 유지하여야 하는 경우가 많아서 중심 정맥 카테터를 주로 사용한다. 기존의 연구들에 의하면 Fluoropyrimidines이 정맥 혈전 색전증의 원인이 된다고 하였는데, 한 후향적 연구에 의하면 FOLFOX로 치료 중인 대장암 환자의 약 15%에서 정맥 혈전 색전증이 발생했다고 한다. 이 때문에 FOLFOX는 주로 중심 정맥 카테터를 통해 주입된다. 말초 정맥을 통해서도 FOLFOX 항암 화학 요법을 하기도 하지만, 이에 따 른 정맥 합병증의 빈도나 그 심각성의 정도에 대한 체계적인 연구는 많이 없었다. 말초 정맥으로 통해 FOLFOX 항암 화학요법을 했던 29명의 환자를 대상으로 한 최근 연구에 의하면, 약 19%에서 혈전 정맥염이 발생하였다. 정맥 혈전염이 발생한 경우 중심 정맥 카테타로 주입 방법을 변경하여 항암 화학 요법을 마쳤다. 본 증례에서는 전이된 대장암 환자에서 FOLFOX 를 말초혈관을 통해 투여하던 중 혈전 정맥염이 발생하였고, 적극적으로 항 응고제를 사용하여 혈전 정맥 염을 치료하였고, 케모포트 카테터를 삽입하여 항암 화학 요법을 마칠 수 있었다. FOLFOX 항암 화학요법에 따른 정맥 혈전증을 예방하기 위해서 항암 화학 요법과 예방적 항응고제 투여를 병행하거나, 아예 Fluoropyrimidines 기반의 항암제를 정맥 주사로 투여하지 않고 복용하는 방법이 있다. 또 말초 정맥보다 중심 정맥을 이용하여 항암 화학 요법을 진행할 수도 있다. 따라서 환자에게 충분한 정보를 주어 판단하게 하여야 하고, 만약 정맥 혈전증이 발생했을 때에는 적극적인 항응고제 치료를 통해 환자의 부작용을 줄여야 하겠다.

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