Iatrogenic fistula, graft thrombosis, hemodialysis, prosthetic arteriovenous graft

혈액투석용 인조혈관 동정맥루에서 인조혈관 (prosthetic arteriovenous graft)과 자가 정맥 사이에 발생한 의인성 누공은 드물지만 중요한 합병증이다. 그 유병률은 정확히 밝혀져 있지 않지만 반복적인 천자와 함께 정맥 유출로(venous outflow)의 협착이 있는 경우가 이러한 합병증을 야기하는 주된 유발요인으로 알려져 있다. 혈액투석용 동정맥 인조혈관과 자가 정맥 사이에 발생한 의인성 누공의 치료여부와 방법은 증상 유무와 혈역학에 미치는 영향 정도에 따라 결정된다. 치료 방법으로는 누공의 결찰, 색전술 또는 누공의 수술적 제거, 누공으로 인한 인조혈관 내의 혈전 제거술, 동반된 정맥 협착의 혈관성형술 등이 있다. 저자들은 77세 남자 환자에서 발생한 혈액투석용 인조혈관 동정맥루에서 인조혈관과 자가 정맥 사이에 발생한 의인성 누공을 이용해 성공적으로 투석을 시행한 증례를 보고 하고자 한다.

Iatrogenic fistula between a vascular access graft and the adjacent vein is an infrequent but significant complication and the prevalence of graft to vein fistula is not well known. Repeated needling for maintenance hemodialysis along with a venous outflow stenosis of vascular access graft is likely major predisposing factor of this complication. Treatment of the graft to vein fistula was based on the clinical importance of hemodynamic effects. A graft to vein fistula associated with graft thrombosis can be treated by surgical ligation or selective catheterization and an embolization of the fistula tract, followed by mechanical thrombectomy. If there is a combined venous outflow stenosis, it should be corrected by balloon angioplasty. We report the case of a 77-year-old male with a brachioaxillary arteriovenous graft showing thrombosed venous limb of the graft and iatrogenic fistula between the graft and cephalic vein. Hemodialysis was successful via the graft with iatrogenic fistula by percutaneous angioplasty of cephalic vein stenosis.

말기 신부전증 환자에서 투석에 필요한 적절한 인조 혈관 또는 동정맥루를 확보하는 것은 중요하며, 지속적인 투석이 실패하는 원인으로는 인조혈관내의 혈전증, 가동맥류, 수부허혈증 등이 있다. 이러한 원인 중의 하나로 인조혈관과 자가 정맥 사이의 의인성 누공은 드물지만 중요한 합병증이다. 인조혈관과 자가 정맥 사이에 발생한 의인성 누공의 치료는 증상유무와 혈역학에 미치는 영향 정도에 따라 치료여부를 결정하고, 무증상이거나 혈역학에 미치는 영향이 거의 없을 때에는 추적 관찰을 하기도 한다. 치료가 필요할 때에는 그 방법으로 누공의 결찰, 색전술 또는 누공의 수술적 제거, 누공으로 인한 인조혈관 내의 혈전 제거술, 동반된 정맥 협착의 혈관 성형술 등이 있다. 저자들은 77세 남자 환자에서 발생한 인조혈관과 자가 정맥 사이에 발생한 의인성 누공에 동반된 정맥 협착의 성형술 시행 후 의인성 누공을 통한 성공적인 투석을 시행한 증례를 보고하고 의인성 누공의 증상과, 자연경과 그리고 치료에 대해 보고하고자 한다.

증례 77세 / 남자 임상소견 당일 혈액 투석을 진행하려던 중 인조혈관에서 혈액의 역류가 되지 않고 혈전이 보여 내원하였다. 환자는 만성 신부전으로 3년 전 왼쪽 상지에 상완동맥-액와 정 맥 인조혈관 (prosthetic brachial-axillary) 동정맥루를 시행 받았고 이후 6차례의 투석관 기능 저하로 혈관 성형술을 받은 적이 있었다. 신체 진찰에서 인조혈관의 동맥 가지(arterial limb)에는 진전(thrill)이 느껴졌으나 정맥 가지(venous limb)에서는 느껴지지 않았다. 진단명 Iatrogenic Fistula between Prosthetic Arteriovenous Graft and Native Cephalic Vein 영상소견 도플러 초음파 영상에서 혈액투석용 동정맥 인조혈관의 동맥가지는 혈류가 유지되었으나, 정맥 가지에는 혈전이 관찰되었다. 시술방법 및 재료 혈류가 유지되는 혈액투석용 동정맥 인조혈관의 동맥가지를 천자하여 인조혈관의 정맥가지로 guide wire를 삽입하였으나 통과하지 못했고, 7Fr vascular sheath (Desilets-Hoffman Introducer Set, Cook Incoperated, Bloomington, US)를 이용하여 혈전 제거술을 시도하였으나 혈전이 너무 단단하여 제거하지 못하였다. 동정맥 인조혈관의 정맥가지를 천자하여 혈전 제거술을 시도하였으나 역시 제거하지 못하였다. 이후 시행한 혈관 조영술에서 인조혈관과 주변의 노쪽피부정맥(cephalic vein)의 누공이 보였다 (Fig. 1A). 그리고 노쪽피부정맥을 선택하여 시행한 정맥 조영술에서 노쪽피부정맥의 전반적인 심한 협착과 노 쪽피부정맥궁의 국소 협착 및 측부순환정맥들이 보였다 (Fig. 1B). 혈액투석용 동정맥 인조혈관과 노쪽피부정맥 사이에 발생한 의인성 누공은 투석을 위해 반복적인 천자를 하던 위치와 일치하였다. 의인성 누공은 26개월과 17개월 전에 시행한 혈관 조영술에서도 관찰되었고 정맥 문합부의 협착과 좌측 팔머리정맥(brachiocephalic vein)의 폐색도 보였다. 26개월 전에는 정맥문합부의 협착과 좌측 팔머리정맥의 폐색에 풍선 혈관확장술을 시행했고, 17개월전에는 정맥문합부의 협착 확장과 팔머리정맥의 폐색에 스텐트를 삽입하였다. 2번의 혈관 조영술 당시에 의인성 누공이 관찰되었으나 환자는 누공과 관련 증상이 없었고, 투석에도 영향을 미치지 않아 인조혈관과 노쪽피부정맥 사이의 의인성 누공 (graft to vein fistula)에 대해서는 결찰하지 않았었다. 이번 혈관조영술에서는 이전과 달리 인조혈관의 정맥가지에 혈전이 생기고, 그 혈전의 제거술이 실패하였다. 그래서 혈전이 있는 인조혈관의 정맥가지 대신 의인성 누공이 형성된 노쪽피부정맥을 투석에 이용하기 위해 협착 부위의 혈관성형술을 시행하였다. 노쪽피부정맥을 선택하여 노쪽피부정맥과 노쪽피부정맥궁의 협착에 대하여 6 mm x 4 cm balloon을 이용하여 혈관성형술을 시행하였다. 혈관성형술 후 시행한 정맥조영술에서 잔존 협착이 보이고 측부순환정맥들도 여전히 관찰되었다 (Fig. 1C). 노 쪽피부정맥과 노쪽피부정맥궁의 잔존 협착에 대하여 8 mm x 4 cm balloon을 이용하여 혈관성형술을 시행하였다. 이후 정맥조영술에서 협착들은 확장되었고 측부순환혈관들도 감소하였다 (Fig. 1D). 시술 후 환자는 바로 투석을 진행하였고, 최종적으로 혈액의 흐름은 인조혈관의 동맥가지에서 의인성 누공을 지나 노쪽 피부정맥으로 흘러간다 (Fig. 2). 인조혈관의 동맥가지와 노쪽피부정맥을 천자함으로써 투석이 진행되었다. 이후 시행한 추적 도플러 초음파에서 혈액투석용 동정맥 인조혈관과 노쪽피부정맥 사이에 누공이 보이고 (Fig. 3A) 혈류의 속도는 605 ml/min로 충분하였다. 그리고 누공 이후의 노쪽피부정맥은 직경 6.1 mm로 증가되어 있었다(Fig. 3B). 추적관찰 환자는 혈관 성형술 직후 성공적으로 투석이 시행되었고 이후 5개월 동안 어떠한 투석관 기능 부전 없이 주기적으로 투석이 진행되고 있다.

A. A fistulography via the arterial limb of graft shows a fistula (black arrow) between the arterial limb of the graft (white arrowhead) and an adjacent native cephalic vein of left upper arm (black arrowhead).

B. A venography shows diffuse long-segmental, high-grade stenosis in cephalic vein (arrows) with multiple collateral veins (arrowheads).

C. A venography after balloon dilatation shows a graft to vein fistula (white arrow), and residual stenosis in cephalic vein (black arrow), and collateral vessels (arrowheads).

D. A venography after repeated dilatation with a larger balloon shows complete resolution of the stenosis (arrows) and near disappearance of collateral veins (arrowheads). Note: Basilic vein is visualized by communication with antecubital vein drains into cephalic vein.

A schematic image clearly shows the structural condition of the iatrogenic fistula (arrow) between the AVG and the cephalic vein. One dotted line indicates the direction of blood flow. A, brachial artery; G, arterial limb of arteriovenous graft; F, fistula; V, cephalic vein; T (double dotted lines), thrombosed venous limb of graft.

A. Doppler study of the AVG after the procedure shows a graft to vein fistula (arrow).

B. The post-fistula cephalic on upper arm (arrow) is dilated to almost 6.1 mm diameter and a blood flow of the cephalic vein estimates 605 ml/min.

혈액투석용 동정맥 인조혈관과 자가 정맥 사이에 생기는 의인성 누공은 드문 합병증으로 발생률은 여러 참고문헌에 따르면, 0.027%에서 9%까지 다양하게 보고되었다. 투석을 받는 동안 인조혈관과 주변 정맥이 같이 반복적으로 천자되고 이로 인해 누공이 발생할 수 있다. 이와 동반하여 정맥문합부 또는 정맥유출부에 협 착이 있는 경우에 인조혈관내 압력이 증가하여 누공을 통한 비정상적인 혈류 흐름이 유지된다. 지속적인 누공이 있는 경우 누공으로 혈류가 흘러감으로써 인조혈관 내에 충분한 혈류가 유지되지 않아 혈전이 형성되기도 한다. 혈액투석용 동정맥 인조혈관과 자가 정맥 사이에 생긴 의인성 누공의 증상은 다양하게 생길 수 있는데, 증상 없이 신체진찰에서 동맥가지의 진전만 느껴지는 경우에서부터 투석과의 기능부전까지 광범위하다. 그 외에 투석시에 혈류의 유지가 잘 되지 않거나, 압력이 증가하거나, 투석관이 있는 팔의 부종 또는 천자 부위의 장기적인 출혈 등이 발생할 수 있다. 정맥유출부에 협착이 없이, 혈액투석용 동정맥 인조혈관과 정맥 사이에 의인성 누공만 생긴 경우에는 자연적으로 사라지기도 한다. 그래서 증상이 없고 혈역학적 영향이 미미한 경우에는 지켜볼 수 있다. 하지만 정맥유출부에 협착이 동반된 경우에 인조혈관 내에 혈전 발생 위험이 증가하므로 혈관성형술을 통해 협착 부위를 확장시켜 주어야 한다. 인조혈관 내에 혈전이 생긴 경우에는 기계적 혈전 제거술을 시행하고 이후 누공에 색전술을 시행하거나 결찰한다. 본 증례는 혈액투석용 동정맥 인조혈관과 자가 정맥 사이에 생긴 의인성 누공을 치료하지 않아서 정맥 협착과 발생한 혈전이 제거를 못할 정도의 만성기가 된 증례이다. 저자들은 의인성 누공과 노쪽피부정맥을 투석을 위한 혈관 접근로(vascular access)로 사용하기로 결정하였다. 누공을 결찰하는 대신 동반된 정맥의 협착을 확장시켜 정맥가지는 혈전으로 폐색되었지만 동맥가지와의 의인성 누공을 통해 연결되는 노쪽피부정맥을 통해 성공적으로 투석을 할 수 있었다. 인조혈관과 주위 정맥의 의인성 누공은 적절한 시기의 진단과 치료가 필요하다. 그러나 혈전을 제거하기 어려운 경우 누공으로의 혈류가 적절하고 혈역학적으로 문제가 되지 않는다면 투석을 위한 혈관 접근로로 사용도 고려해 볼 수 있겠다.

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