Stent-graft, Endoleak

복부대동맥류의 가장 잘 알려진 치료방법은 혈관 내 치료이다. 내강유출은 대동맥류의 혈관 내 치료 후 약 10%에서 관찰되는 주요 합병증으로 그 원인에 따라 5 가지 유형으로 나뉠 수 있다. 그중 I형과 III형 내강유출은 동맥류의 압력 증가로 인해 파열의 위험성이 증가하므로 I형과 III형 내강 유출은 즉각적인 치료가 필요하다. 이에 본 저자들은 Ia, Ib 그리고 III형 내강 유출이 있는 환자에게서 내강유출 종류의 해석 오류로 인해 합병증을 초래한 경험을 보고하고, 내강유출의 종류를 명 확하게 할 수 있는 기술적 팁을 소개하고자 한다.

EVAR has been an established method for treatment of abdominal aortic aneurysms. Endoleaks are a common complication of EVAR with a reported incidence of 10% during follow up. Endoleaks are classified into five types according to the cause of the leak. Among them, type I and III endoleaks cause direct systemic pressure within the aneurysmal sac that increases the risk of sac rupture. Therefore, type I and III endoleaks require urgent treatment. Herein, authors report our experience of malpractice during the treatment of type III endoleak after EVAR due to misinterpretation of the type of endoleak.

복부 대동맥류의 혈관 내 치료 후 발생한 type Ia, Ib 그리고 III endoleak의 진단과 치료에 대해 알아보고 잘한다.

증례 84세/ 남자 임상소견 2004년 복부대동맥류에 대해 stent-graft 삽입치료를 받은 환자로, 2014년 type Ib endoleak가 발생하여 추가적인 stent-graft 삽입 치료를 받았다. 이후 외 래 경과 관찰 중 시행한 조영증강 CT에서 endoleak가 관찰되었다. 진단명 Endoleak after EVAR 시술방법 및 재료 기존 stent-graft의 근위부가 신장동맥의 기시부 직하방에 위치해 상부로 추가적인 stent-graft 설치가 제한되어 aneurysm sac을 coil과 glue를 이용하여 색전하기로 계획하였다. 5F Mickaelson catheter와 0.035 인치 유도 철사 (Terumo, Tokyo, Japan)를 이 용하여 type Ia endoleak 부위를 선택하였고, 이를 통해 Nester coil (Cook) 을 이용한 packing을 시도하였다. 그러나 시술 중 coil이 stent 상부로 migration되어 (Fig. 1C) 근위부에서 coil packing을 중단하였다. 우측대퇴동맥을 천자하여 5F angled-tip catheter (Cobra; Cook)를 이용하여 type Ib endoleak 부위를 통해 catheter를 aneurysm sac에 위치시켰다. 추가적인 5F Cobra catheter를 이용하여 우측 limb stent 의 진성내강을 선택하여 0.035 인치 유도 철사를 aorta에 위치시킨 뒤, type Ib endoleak의 치료를 위해 직 경 26mm-12mm, 길이 10cm tapered limb stent graft (W.L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ)를 우측 limb에 추가적으로 설치하였다. 그 후 aneurysm sac 내에 위치한 catheter를 통해 추가적인 coil packing 후 glue (Histoacryl; B. Braun, Melsungen, Germany)를 이용하여 aneurysm sac의 total filling을 시도하였다 (Fig. 1D). 그러나 glue의 주입 중 일부 glue cast가 역류되어 좌측 하지로 migration 되는 소견이 관찰되어 시술을 중단하였다 (Fig. 1E). 시술 직후 시행한 혈관 조영술에서 type Ib endoleak는 소실되었으나, type Ia endoleak는 지속적으로 관찰되었다. 시술 2개월 뒤 추적 관찰을 위해 시행한 조영증강 CT에서 aneurysm sac이 여전히 조영제로 filling 되는 소견이 관찰되어 (Fig. 2) 추가적인 시술을 계획하였다. 우측 대퇴동맥을 천자하여 5F pig tail catheter를 통해 시행한 대동맥조영술에서 aneurysm sac이 여전히 조영되는 것을 확인하였다. Type Ia endoleak의 치료를 위해 Lunderquist Extrastiff guide wire (Cook)를 대동맥궁에 위치 시 키고 이를 따라 직경 28.5mm, 길이 33mm aortic cuff (W.L. Gore & Associates)를 기존 stent-graft의 신장동맥지하부에 설치하였다. 시술 직후 시행한 혈관조영술에서 type Ia endoleak가 현저히 감소하였으나 소량의 endoleak에 의해 aneurysm sac이 조영되는 것을 확인하였다. Aortic cuff를 삽입하고 1주일 뒤 추적 관찰을 위해 시행한 조영증강 CT에서 aneurysm sac이 여전히 조영제로 filling 되는 소견이 관찰되었다. 이후 경피적 접근에 의해 치료하기로 계획하였고, 시술 전 endoleak의 type을 명확하게 하기 위해 추가적인 혈관 조영술을 시행하였다. 좌측 대퇴동맥을 천자하여 5F C2 catheter를 기존 설치된 stent-graft의 좌측 limb stent에 위치시키고 동맥조영술을 시행하였다. 동맥조영술에서 역류에 의한 조영제가 우측 limb의 근위부에서 직접 aneurysm sac으로 유출되는 것 을 확인함으로써 graft의 defect를 통한 type III endoleak를 진단하였다 (Fig. 3). 흉부외과와 협진을 통해 femoral to femoral bypass graft operation을 우선 시행하고, 이후 우측 대퇴동맥을 천자하여 Lunderquist Extrastiff guide wire를 대동맥궁에 위치시키고, 직경이 근위부 30mm, 원위부 12mm, 길이 10cm의 tapered aorto-uni-iliac stent graft (S & G biotech, Seoul, Korea)를 신장동맥 위치에서 우측 총장골동맥까지 설치하여 type III endoleak를 차단하였다 (Fig. 4). 시술 직후 시행한 혈관조영술에서 aneurysm sac은 더 이상 조영되지 않았다. 추적관찰 시술 1개월 뒤 시행한 조영증강 CT에서 endoleak는 관찰되지 않았다(Fig. 5).

(A, B) Abdominal aortography reveals type Ia (arrow in A) and Ib (arrow in B) endoleak.

(A, B) Abdominal aortography reveals type Ia (arrow in A) and Ib (arrow in B) endoleak.

(C) Spot radiography during the procedure shows coil packed in the proximal portion of the aneurysmal sac: Notice the migrated coil wire (arrow).

(D) Spot radiography shows additional glue cast totally filling the aneurysmal sac.

(E) Radiography demonstrates distal embolization of glue cast in the muscular braches at the level of calf muscle.

CT angiography obtained 2 months after the procedure shows substantial endoleak remained in the aneurysmal sac.

Angiography obtained with the catheter placed in the left limb stent shows contrast flow jet (arrow) directly the stent-graft into the sac.

Abdominal aortography shows tapered aorto-uni-iliac stent-graft (arrow) successfully closing type III endoleak.

CT angiography obtained 1 month after the procedure shows no evidence of endoleak around the stent-graft.

Endoleak는 대동맥류를 stent-graft로 치료한 후 stent-graft 주위의 aneurysm 내에 혈류가 지속적으로 남아있는 것을 말한다. Endoleak는 stent-graft 치료 후 약 10% (8~44%)에서 관찰되며 형태와 원인에 따라 Type I에서 V까지 나눌 수 있다. Type II endoleak는 치료하지 않고 추적 관찰을 하면 1/3 ~ 1/2는 자연적으로 치유되고 일부 환자에서는 대동맥류의 크기가 감소하는 반면, type I과 III endoleak는 systemic pressure가 aneurysm sac으로 직접적으로 전달되어 대동맥류의 크기가 커지고 파열될 위험성이 있으므로 즉각적인 치료가 필요하다. 이는 풍선혈관성형술, 연장 소매 스텐트-크라프트 혹은 풍선확장형 스 텐트 삽입 등으로 치료할 수 있다. 본 케이스의 환자 또한 type I endoleak를 의심하여 coil과 glue를 통해 즉각적인 치료를 시행하였다. 그러나 지속적인 endoleak 가 발생하였고, glue cast가 하지 동맥으로 migration 되는 합병증까지 발생하였다. 이에 명확한 endoleak의 type을 확인하기 위해 catheter를 stent-graft의 limb에 위치시키고 조영제를 역류시켜 혈관조영술을 시행하였고, type III endoleak를 확인하고 추가적인 aorto-uni-iliac stent graft 설치를 통해 endoleak 를 성공적으로 치료할 수 있었다. 대동맥류 치료 후 발행한 endoleak는 type에 따라 즉각적인 치료가 필요하므로, 그 type을 명확하게 확인하는 것이 중요하다. 특히 본 케이스와 같이 다양한 type의 endoleak가 공존하는 경우 stent-graft 내에서 시행한 동맥조영술이 endoleak의 type 구분과 치료 방향 설정에 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.

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