Embolization, Renal artery aneurysm, Coils

신장의 낭상동맥류는 흔하지 않은 질환이다. 치료는 크기와 위치 그리고 환자의 상태에 따라 달라지게 된다. 신장 동맥의 색전술은 최소침습적인 시술로 다음의 적응증에서 실시할 수 있다. (1) 신장종양의 radiofrequency ablation 혹은 신적출술 이전, (2) 신장의 혈관근육지방종의 치료, (3) 수술 불가능한 신장암의 고식적인 치료, (4) 신장 출혈, (5) 동정맥류, (6) 혈관 기형, (7) 신장 동맥류 혹은 가성동맥류. 사용 가능한 색전물질로는 금속 코일, 경화제(glue, Onyx, absolute ethanol, lipiodol) 또는 입자성 색전 물질 (polyvinyl alcohol particles and embospheres) 등이 있다. 신장 동맥의 색전술은 단독으로 진행할 수 있으며 스텐트나 balloon assisted 방법이 이용되기도 한다. 우리는 우연히 발견한 30mm 크기의 왼쪽 신장 낭상동맥류를 성공적인 색전술로 치료한 증례를 보고하고자 한다.

Renal artery embolization is a minimally invasive procedure that is increasingly being used for treatment of a wide range of conditions. Indication of renal artery embolization include (1) prenephrectomy and preradiofrequency ablation of renal tumors, (2) management of renal angiomyolipomas, (3) palliations of unresectable renal malignancy, (4) renal hemorrhage, (5) arteriovenous fistulas, (6) vascular malformations, (7) renal artery aneurysms and pseudoaneurysms. A variety of embolic materials are available, such as metal coils, sclerosants (glue, Onyx, absolute ethanol, and lipiodol), and particulate embolic agents (polyvinyl alcohol particles and embospheres). Selection of the appropriate agent depends on the clinical application, technical and clinical endpoints, as well as the pathology lesion(s) targeted. Renal artery embolization can be performed alone or in combination with remodeling techniques, stent grafting, and balloon- or stent-assisted coiling in more complicated cases. This report describes a 30mm wide neck renal artery saccular aneurysm with successful coil embolization.

신장 낭상동맥류는 전체 인구의 0.01~1.3%의 유병률을 보이는 드문 질환이다. 신장 낭상동맥류가 잘 생기는 조건으로 섬유근육형성이상 (fibromuscular dysplasia), 죽상동맥경화증, 동맥염 그리고 외상 등의 후천적인 원인이 있을 수 있고 선천적으로도 생기는 것으로 알려져 있다. 치료에 있어서는 논란의 여지가 있지만 수술 혹은 인터벤션 색전술이 이용된다. 치료는 동맥류의 크기, 고혈압 혹은 renal insufficiency 동반 여부에 따라 달라진다. Endovascular technique으로는 stent-graft 혹은 coil 색전술이 주로 시행된다. 본 증례는 30x25mm의 신장동맥류에서 coil을 이용한 성공적인 색전술을 시행한 경우이다.

증례 72세 / 여자 임상소견 infectious spondylitis와 동반된 left psoas muscle abscess 치료과정 중 촬영한 복부 CT에서 우연히 왼쪽 신장동맥류가 발견되어 혈관 내 치료가 의뢰되었다. 진단명 Saccular Renal Artery Aneurysm 영상소견 Renal artery CT angiography에서 왼쪽 renal artery의 distal portion에 30mm 크기의 낭상동맥류가 관찰되었다 (Fig. 1A-B). 위치는 왼쪽 신장동맥이 첫 번째 분지를 내는 부위였으며 방향은 앞쪽 위쪽을 향하고 있었고 파열의 소견은 보이지 않았다. 우측 대퇴동맥을 통해 카테터를 왼쪽 신장동맥에 위치한 후 혈관 조영술을 실시하였다. CT 소견과 마찬가지로 30x25mm의 왼쪽 신장 낭상동맥류를 확인했으며 distal flow는 양호하였다 (Fig. 2A-B). 시술방법 및 재료 우측 대퇴동맥(femoral artery)를 천자하여 5-Fr sheath를 삽입하고 sheath를 통하여 2.4Fr microcatheter (Progreat(R), Terumo, Tokyo, Japan) 카테터를 왼쪽 신장동맥에 위치시킨 후 혈관조영술을 시행하였다. 왼쪽 신장동맥의 첫 번째 분지 부위에 30 x 25mm의 낭상동맥이 관찰되었다 (Fig. 2A B). 동맥류를 17Ea coils (2Ea: 5mm x15cm; framing coil, 1Ea: 6mm x10cm, 3Ea: 6mm x20cm, 3Ea: 8mm x20cm, 3Ea: 10mm x30cm, 2Ea: 12mm x20cm, 3Ea: 12mm x30cm, platinum coils, IDC: Interlocking Detachable Coil; Boston Scientific, Tokyo, Japan)을 이용하여 packing 하였다(Fig. 2C-E). 우선 크기가 큰 코일을 이용하여 동맥 류의 내에 안정되게 유지됨을 확인한 후 점차 작은 코 일로 안쪽 공간을 packing 하였다. 시술 이후 혈관조영술에서 동맥류 내로 혈류가 차단되었으며 distal flow는 양호하였다 (Fig. 2F).

A 72-year-old woman with 30 x 25 mm left ranal saccular aneurysm. Renal angio-CT 3D reconstruction (A) and axial image (B, arrow) showed 30 x 25 mm multilobulated arterial protrusion at distal portion of left main renal artery with anterior and superior direction.

A 72-year-old woman with 30 x 25 mm left ranal saccular aneurysm. Renal angio-CT 3D reconstruction (A) and axial image (B, arrow) showed 30 x 25 mm multilobulated arterial protrusion at distal portion of left main renal artery with anterior and superior direction.

(A-B) Selective left renal angiography showed 30 x 25 mm lobulating saccular aneurysm on AP image (A) and oblique image (B).

(A-B) Selective left renal angiography showed 30 x 25 mm lobulating saccular aneurysm on AP image (A) and oblique image (B).

(C-E) Serial 17 coils embolization was done from large sized coil to small sized one.

(C-E) Serial 17 coils embolization was done from large sized coil to small sized one.

(C-E) Serial 17 coils embolization was done from large sized coil to small sized one.

(F) No leakage was seen on repeat angiography.

신장 동맥류는 전체 유병률 1% 미만으로 드문 질환이다. Pautasse 등은 신장동맥류를 크게 낭상(70%), 방추형(22.5%), 박리형 (7.5%), 혼합형 등 4가지 카테고리로 분류하였다. 낭상 동맥류가 가장 흔한 형태로 주로 처음이나 두 번째 신장 동맥 분지에서 발생한다. 신장의 낭상 동맥류가 발생하는 이유는 죽상동맥경화증, 고혈압, 섬유근육형성이상, 신경섬유종증, 혈관염 등이 있다. 죽상동맥경화증이 가장 흔한 원인으로 알려져 있고 그 다음으로는 고혈압이 원인이다. 동맥류의 파열 위험은 동맥류의 크기와 직접적인 연관성이 있다. 크기에 따른 치료 방법에 있어서는 아직까지 논란의 여지가 있다. 하지만 2cm 미만의 동맥류는 치료가 필요하지 않은 것으로 알려져 있다. 치료를 결정함에 있어서 혈뇨나 고혈압, 요통, 신장 경색 등의 임상 양상을 함께 고려해야 할 것이다. Transcatheter embolization이 많은 내장동맥의 동맥류에서 첫 번째 치료로 이용된다. 코일을 이용한 내장동맥류의 치료 성공률은 70~90%로 알려져 있다. 이전 연구들에 따르면 코일을 이용한 색전술 후 recanalization 혹은 late rupture은 15%의 가능성이 있다고 한다. 코일을 이용한 색전술은 parent artery를 막거나 동맥류 자체를 코일로 packing 할 수 있다. 동맥류의 neck이 넓은 경우 동맥류를 코일로 packing 한 후 neck을 가로질러 stent graft를 할 수도 있다. 다른 색전물질로 glue나 Onyx 와 같은 경화제를 사용할 수도 있다. 하지만 glue의 경 우 early polimerization 되면 카테터 내에서 경화가 될 수 있으며 late polimerization 되면 down stream embolization 될 수 있어서 다루기가 쉽지 않다. 그에 반해 Onyx는 다루기 쉽고 glue와 같은 합병증이 없어 서 coil로 치료를 못하는 경우 혹은 coil을 시도했지만 실패한 경우 사용된다. 본 case는 효율적으로 coil을 이용하여 30mm 크기의 왼쪽 신장낭상동맥류를 packing 하였다. 치료 후 시행한 angiography에서 patent 한 parent artery와 distal flow를 확인할 수 있었다.

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