Renal artery, pseudoaneurysm, blunt trauma, coil embolization

복부 둔상으로 인해 발생한 신장동맥의 가성동맥류는 매우 드물지만 심각한 질환이다. 가성동맥류는 감속 손상으로 인한 신장동맥의 손상으로 인해 발생하는 것 으로 알려져 있다. 51세 남자 환자에서 외상 후 지연성으로 발생한 신장동맥 가성동맥류를 미세코일 (microcoil)을 이용하여 색전술을 시행하여 치료한 증례를 보고한다. 복부 둔상 직후에 시행한 컴퓨터 단층 촬영(CT)에서는 보이지 않던 가성동맥류가 1주일 후 추적 검사에서 발견되었고 미세코일을 이용하여 색전술을 시행했다. 환자의 육안적 혈뇨가 시술 다음날 즉시 호전되었고, 신장 기능을 최대한 보존하는 좋은 결과를 얻었다.

Renal artery pseudoaneurysm following blunt abdominal trauma is rare but serious complication. Renal artery pseudoaneurysm induced by blunt trauma is caused by decelerating injuries of the renal artery. We report a case of a delayed renal artery pseudoaneurysm induced by blunt trauma, which was successfully treated by coil embolization. The initial computed tomography (CT) scan showed parenchymal laceration without pseudoaneurysm. But after 1 week, a typical pseudoaneurysm was seen at laceration site. Pseudoaneurysm of the right renal artery was successfully embolized using microcoils. Superselective coil embolization can be an effective technique for renal artery pseudoaneurysm due to blunt trauma to stop hematuria and to spare residual renal function.

신장동맥의 가성동맥류는 대체로 관통상 특히 시술 혹은 수술 이후의 의원성 발생이 흔하며 복부 둔상으로 인한 신장동맥 가성동맥류는 매우 드물다. 복부 둔상이후 지연성으로 발생한 신장동맥 가성동맥류를 미세코일 색전술로 치료한 증례를 보고 한다. 가성 동맥류의 미세 코일 색전술 후 육안적 혈뇨가 빠르게 호전되었다. 2달 뒤 추적검사에서 가성동맥류가 사라지고 주위의 혈종이 줄어든 성공적인 결과를 얻었다. 미세코일 색전술은 신장동맥 가성동맥류를 치료할 수 있는 최소침습적이고 효과적인 시술로 생각된다.

증례 51세 / 남자 임상소견 내원 전일 1 m 가량 높이에서 떨어진 후 발생한 오른쪽 옆구리 통증과 육안적 혈뇨를 주소로 응급실로 방문하였다. 바닥에 놓인 발판 위로 떨어지며 오른쪽 옆구리를 부딪혔고, 응급실 내원 시 오른쪽 옆구리와 오른쪽 아랫배 통증을 호소했다. 활력징후는 안정적이었고 요검사상 시야의 1/2 이상을 차지하는 적혈구가 관찰되었다. CK 1128 IU/L (참고치 39~308) 및 LDH 280 IU/L (참고치 116~234) 외에 특이한 혈청학적 소견은 없었다. BUN은 16.6 mg/dL, creatinine은 0.83 mg/dL로 정상수치였다. 진단명 Post-traumatic Renal Artery Pseudoaneurysm 영상소견 복부 장기 손상여부를 확인하기 위해 내원 직후 조영 증강 복부 전산화 단층촬영(CT)을 시행하였다. 복부 CT 검사에서 우측 신장의 경계가 2 cm 이상 단절되어 있는 신장 열상과 신장 주변과 우측 후복강에 다량의 혈종이 함께 확인되었다(Fig. 1). 그러나 신장 열상 부위 주변에 급성 출혈이 명확하게 보이지는 않았다. 수 액과 침상 안정 등의 보존적 치료를 시행한 후 추적 다중시기 신장 CT 검사에서 1.5 x 1.0 cm 크기의 가성동맥류가 새롭게 발견되었다(Fig. 2). 시술방법 및 재료 지연성 가성동맥류가 발생하였고, 혈뇨가 지속되었으므로 가성동맥류에 대한 미세코일 색전술을 시행하기로 결정하였다. 초음파 유도 하에 우측 대퇴동맥을 천자하여 5Fr vascular sheath를 삽입하고 Simon-2 catheter를 오른쪽 신장동맥의 근위부에 위치시킨 후 동맥 조영술을 시행하여 2.0 cm 크기의 가성동맥류를 관찰하였다 (Fig. 3A). 5Fr Yashiro catheter (Terumo medical Corp., New jersey, US) 와 6Fr renal guiding sheath (Flexor Check Flo introducer sheath, Cook Incorporated, Bloomington, US)를 이용하여 5Fr catheter를 가성 동맥류가 위치한 신장동맥 앞쪽 분지에 위치시켰다. Microcatheter (Asahi Tellus, Asahi intecc, Pathumthani, Thailand)와 microwire (Asahi Meister, Asahi intecc, Hanoi, Vietnam)를 이용해 가성동맥의 원인인 엽간동맥 (interlobar arteries)을 초선택 후 미세코일 (Tornado embolization microcoil, Cook Incorporated)로 색전술을 시행했다. 총 3개의 미세코일을 이용해 색전술을 시행하였으며 색전 후 시행한 신장 동맥 조영술에서 가성 동맥류가 완전히 폐색되고 다른 부위의 신장 혈류가 보존된 것을 확인했다(Fig. 3B). 환자는 색전술 시행 후 보존적 치료를 받았고, 소변검사에서 혈뇨가 검출되지 않는 것을 확인 후 퇴원하였다. 추적관찰 2달 뒤 시행한 다중시기 신장 CT 검사에서 가성동맥류는 재개통 되지 않은 것을 확인하였고 더불어 후복막강의 혈종과 신장 주위 혈종이 줄어든 것을 확인하였다. 추적 검사상 BUN 13.0 mg/dL, creatinine 0.67 mg/dL로 정상수치를 보였고 소변검사상 혈뇨도 없었다. 다중시기 신장 CT에서 신장 열상이 있었던 부위를 제외한 다른 부위의 신장 조영 증강은 반대편 신장과 모든 시기에서 동일하게 조영증강 되었다.

Contrast-enhanced abdominal CT shows right renal laceration with perinephric and retroperitoneal hematoma. Cortical discontinuation of right kidney lower pole is seen.

Follow-up multi-phase dynamic kidney CT (A: axial, B: coronal) shows newly developed well-defined hyperdense lesion (arrows) in right kidney hilum. This lesion (arrow) shows same attenuation with abdominal aorta suggesting pseudoaneurysm.

Follow-up multi-phase dynamic kidney CT (A: axial, B: coronal) shows newly developed well-defined hyperdense lesion (arrows) in right kidney hilum. This lesion (arrow) shows same attenuation with abdominal aorta suggesting pseudoaneurysm.

A. Arteriogram of the right renal artery shows a 1.9 x 1.6 cm renal artery pseudoaneurysm originating from two interlobar branches of the anterior division of the right renal artery. The pseudoaneurysm is seen at defect of focal renal parenchymal staining, which means kidney laceration.

B. A post-procedural renal arteriogram shows microcoils (arrow) embolizing interlobar arteries. The pseudoaneurysm of the renal artery is not opacified by contrast material and remained parenchyma of the right kidney is well preserved.

신장동맥 가성동맥류는 복부 관통상에서는 비교적 흔하지만 복부둔상 환자에서 드문 질환이며 약 20 증례가 보고되어 있다. 복부 둔상에서 생긴 신장동맥 가성동맥류 환자들은 대부분 자동차 사고나 추락사고로 인해 손상을 받은 환자로, 신장동맥이 감속손상으로 인하여 전체적 혹은 부분적으로 찢어져 생기는 것으로 생 각된다. 신장동맥이 손상으로 인하여 혈종은 신장동맥, 신장 실질에 국한되는 경우가 많으나 찢어진 신장동맥과 주위 조직의 연결이 지속되면 가성동맥류를 형성하는 것으로 보인다. 대부분의 환자는 육안적 혈뇨와 복통을 호소한다. 치료에는 크게 보존적 치료 및 추적관찰, 색전술, 신절제술 등이 가능하다. 출혈이 계속되거나 가성동맥류의 크기가 큰 경우에는 색전술이 좋은 치료수단이 될 수 있으며, 특히 환자가 수술적 치료가 어려운 상태인 경우와 신장기능을 최대한 보존해야 하는 경우에 선택할 수 있다. 색전 물질로는 Gelfoam 혹은 코일이 사용된 것이 보고되어 있으며 신장 실질을 보존하면서 출혈을 감소시키거나 예방하는 데에 80 % 이상의 성공률이 보고되었다. 본 증례의 경우 복부 둔상 직후 신장 열상 및 주위 혈종이 관찰되었으나 당시에 가성동맥류는 보이지 않았고 1주일 이후 추적 검사에서 가성동맥류가 발견되었다. 이는 복부 둔상 후 발생한 신장동맥 가성동맥류에 대한 기존의 보고와 같이 흔한 지연성 발생 가성동맥류이다. 신장 동맥 가성동맥류에 대한 기존의 보고된 증례에서도 처음 검사에서는 가성 동맥류 없이 신장 실질의 열상만이 관찰되는 경우가 흔하다. 지연성 가성동맥류 발생은 급성 혈전이 열상부위를 일시적으로 막고 있기 때문으로 보이며 수 일 혹은 수 주가 지난 이후 혈전이 용해되면서 점차 가성동맥류가 생기는 것으로 생각된다. 본 증례에서는 가성동맥류를 확인한 후 미세코일 색전술을 시행하였고, 신장 열상부위를 제외한 신장 실질에 허혈성 변화 없이 안전하게 시술을 끝마쳤으며 1주간 지속되던 혈뇨가 시술 다음날 호전되었다. 2달 뒤 시행한 신장기능 검사 및 소변검사에서 정상수치를 보였고, 다중시기 신장 CT에서도 신장 열상이 있었던 부위를 제외한 대부분의 신장 실질이 반대편 신장과 동일하게 조영증강되어 신장 실질 기능이 잘 보존되는 것을 확인할 수 있었다. 미세코일 색전술은 이미 열상을 입은 신장 기능을 최대한 보존하면서 가성동맥류는 치료할 수 있는 좋은 치료법으로 생각된다. 본 증례와 같이 복부 둔상 이후에 발생한 지연성 신장동맥 가성동맥류를 미세코일 색전술을 이용해 치료한 증례는 보고가 드물어 증례 보고에 의미가 있다고 하겠다.

1. Jebara VA, El Rassi I, Achouh PE, Chelala D, Tabet G, Karam B. Renal artery pseudoaneurysm after blunt abdominal trauma. J Vasc Surg 1998;27:362-365 2. Antunes-Lopes T, Pinto R, Morgado P, et al. Intrarenal artery pseudoaneurysm after blunt abdominal trauma: a case report of successful superselective angioembolization. Res Rep Urol 2014;6:17-20 3. Irwine C, Kay D, Kirsch D, Milburn JM. Renal artery embolization for the treatment of renal artery 38 pseudoaneurysm following partial nephrectomy. Ochsner J 2013;13:259-263 4. Saad DF, Gow KW, Redd D, Rausbaum G, Wulkan ML. Renal artery pseudoaneurysm secondary to blunt trauma treated with microcoil embolization. J Pediatr Surg 2005;40:e65-67 5. Chen X, Borsa JJ, Dubinsky T, Fontaine AB. CT of a renal artery pseudoaneurysm caused by a stab wound. AJR Am J Roentgenol 2002;178:736