blunt abdominal trauma, pancreaticoduodenal vein, percutaneous transhepatic embolization, portal vein

복부 외상에서 상장간정맥이나 간문맥의 파열빈도는 낮은 편이며 이에 대한 수술적 치료 역시 어려운 경우가 많다. 이 증례에서 복부외상으로 인해 이자샘창자 정맥 파열과 혈복강이 동반되어 있던 환자에서 피부간경유 색전술을 시행하여 성공적인 결과를 얻었기에 보고하고자 한다. 환자는 교통사고로 인한 복부외상을 수 상하였으며 CT상에서 췌장 앞쪽으로 가성동맥류를 의심하는 소견이 확인되었다. 상장간동맥을 통한 간접 문맥조영술상 의심되는 병변을 발견하였고 추가적인 피 부간경유 정맥조영술을 통해 상장간정맥에서 분지하는 이자샘창자 정맥 파열을 발견하여 코일 색전술을 시행하였다. 이 시술은 복부외상에 동반된 문맥계통 손상 환자에서 시행할 수 있는 안전하고 최소 침습적인 방법으로 침습적인 수술의 빈도를 낮출 수 있는 효과적인 치료방법이라 할 수 있다.

In blunt abdominal trauma, the frequency of superior mesenteric vein or portal vein injury is low and surgical treatment is often difficult. In this article, we report a case of percutaneous transhepatic embolization in a patient with pancreaticoduodenal vein rupture. The patient underwent an abdominal trauma due to a traffic accident. A pseudoaneurysm was suspected in the anterior side of pancreas head on CT scan. However, the lesion was not detected in the celiac arteriography and superior mesenteric arteriography. Pancreaticoduodenal vein rupture was detected by additional percutaneous transhepatic portography and coil embolization was performed. This procedure is a safe, minimally invasive method that can be performed in patients with portal venous system injuries accompanied by abdominal trauma, which is an effective treatment method to reduce the incidence of invasive surgery.

복부 외상에서 상장간정맥이나 간문맥의 파열빈도는 낮은 편이며 이에 대한 수술적 치료 역시 어려운 경우가 많다. 이 논문에서는 복부외상으로 인해 이자샘창자정맥파열과 혈복강이 동반되어 있던 환자에서 피부간경유 색전술을 통하여 성공적인 결과를 얻었기에 이에 대한 증례를 보고하고자 한다.

증례 33세 / 남자 임상소견 이전 병력 없던 환자가 오토바이 운전 중 승용차와 추돌하여 119에 구조되어 외상센터로 이송됨. 응급소생구역에서 수축기혈압이 70mmHg로 측정되어 중심 정맥관 삽입을 시행하였으며 초기 소생술을 시행함. FAST 상 혈복강이 확인되어 치료 계획수립을 위해 CT 촬영을 시행함. 진단명 Pancreaticoduodenal Vein Rupture in Blunt Abdominal Trauma 영상소견 CT 촬영에서 혈복강과 동반된 가성동맥류가 췌장두부의 앞쪽에서 발견됨. 이러한 가성동맥류는 동맥기에서는 관찰되지 않고 문맥기 영상에서 조영되는 양상을 보임 (Fig. 1). 혈관조영술에서는 상장간동맥과 복강동맥 조영술상에서는 가성동맥류를 찾을 수 없었고 추가적으로 시행한 피부간경유 문맥조영술에서 상장간정맥에서 분지하는 이자샘창자 정맥 파열과 조영제 유출을 발견함(Fig. 2A). 시술방법 및 재료 21G Chiba needle (Cook, Bloomington, Indiana)로 5번 간엽의 간문맥을 천자하였고 0.018 inch guide wire (Sungwon medical, Chungbuk, Korea)를 간문맥 내에 거치시키고 introducer catheter (Sungwon medical, Chungbuk, Korea)를 삽입한 후에 0.035 inch guide wire (Terumo, Tokyo, Japan) 와 5Fr Cobra catheter (Cook, Bloomington, Indiana)를 사용해 상장간정맥을 선택함. 상장간정맥에 catheter를 위치시키고 시행한 문맥조영술상에서 파열된 정맥이 관찰되지 않아 catheter를 통해 파열이 의심되는 상장간정맥의 분지를 직접 선택하여 정맥조영술을 재차 시행함. 이자샘창자 정맥을 선택하여 시행한 정맥조영술상에서 이자샘창자 정맥의 파열과 조영제 유출을 확인함. 이후에 2.2Fr Progreat microcatheter (Terumo, Tokyo, Japan) 와 0.016 inch guide wire (Asahi Intecc, Tokyo, Japan)를 이용하여 파열된 정맥의 원위부까지 microcatheter를 진입시킴. 그 후 sandwich technique을 사용하여 17 개의 Tornado coil (Cook, Bloomington, Indiana) 로 색전술을 시행함. 색전술 시행 후 정맥조영술 상 파열된 부위의 조영제 유출은 더 이상 관찰되지 않음을 확인함 (Fig. 2B). 피부간경유 천자 통로는 NBCA:lipiodol mixture로 색전함. 추적관찰 응급 피부간경유 색전술을 시행받은후 환자의 생체 징후는 안정화 되었고 추적관찰 CT상에서도 추가적인 조영제 유출이나 혈복강증가는 관찰되지 않음. 환자는 이후에 대퇴골 골절에 대한 수술을 시행 받았고 재원일수 24일째에 퇴원함.

(A) The arterial phase of abdominal CT scan shows peri-pancreatic head hematoma, but no active hemorrhage.

(B) The portal venous phase of abdominal CT scan shows extravasation of peri-pancreatic head.

(A) Percutaneous transhepatic venography shows a venous pseudoaneurysm with contrast extravasation of pancreaticoduodenal vein.

(B) Venography performed after coil embolization demonstrated patent superior mesenteric vein and no evidence of contast media extravasation.

최근에 외상환자 치료 알고리즘에서 경동맥 색전술을 통한 치료는 많은 문헌들을 통해 보고 되어 있고 복부장기 손상의 비수술적 치료에 중요한 역할을 담당한 고 있다(1). 하지만 간문맥이나 상장간정맥 손상에서의 인터벤션 치료에 대한 보고는 적고 이자샘창자 정맥의 경우 손상에 대한 증례도 매우 드물며 이에 대한 치료 또한 수술적 치료법만이 일부 보고되어 있다(2). 성인에서 심한 췌장 손상의 경우에는 수술적 치료가 우선되는 것으로 알려져 있지만 (3,4) 본 증례의 경우에서는 환자의 췌장 효소 수치는 정상이고 CT 촬영상에서도 특별한 췌장 손상의 의심되지 않는 상태에서 췌장 앞쪽의 이자샘창자 정맥파열만이 존재하였으며 피부 간경유 간문맥조영술을 통해 병변을 찾고 치료할 수 있었다. 심한 췌장 손상이 동반된 경우라면 췌장 효소의 누출 등으로 인해 수술적 치료를 먼저 고려해야 할 것으로 생각되나 경한 췌장 손상에 동반된 혈관손상이나 그외의 상장간정맥계나 간문맥계통의 손상에서 피부간경유 색전술은 수술적 치료에서 발생할 수 있는 췌장 누공이나 복강 농양 등의 합병증을 최소화하면서 최소 침습적인 방법으로 접근할 수 있는 효과적인 치료방법이라 할 수 있을 것으로 생각된다.

1. Gamanagatti S, Rangarajan K, Kumar A, Jinnesh. Blunt Abdominal Trauma: Imaging and Intervention. Curr Probl Diagn Radiol 2015;44:321-336 2. Choi SB, You J, Choi SY. A Case of Traumatic Pancreaticoduodenal Injury: A Simple and an Organ Preserving Approach as Damage Control Surgery. J Pancreas 2012;10:76-79 3. Siboni S, Kwon E, Benjamin E, Inaba K, Demetriades D. Isolated Blunt Pancreatic Trauma: A Benign Injury? J Trauma Acute Care Surg 2016;81:855-859 4. Ho VP, Patel NJ, Bokhari F, et al. Management of Adult Pancreatic Injuries: A Practice Management Guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 2017;82:185 199