Pseudoaneurysm, hepatic artery proper, stent-graft, peripheral vascular stent graft

6개월 전 총담관암으로 좌측 간엽절제술을 시행받은 76세 남자 환자가 토혈을 주소로 내원하였다. 복부 CT에서 뚜렷한 병변은 보이지 않았으며, 상부위장관 내시경에서 십이지장 구부에 가성동맥류로 생각되는 약 3mm 크기의 박동성 종괴가 확인되었다. 이에대한 진 단 및 치료를 위해 응급 혈관조영술을 시행하였으며, 고유간동맥에 혈관 내경의 불규칙적 감소와 낭성 돌출을 보이는 병변부가 확인되어 해당 병변에 스텐트 그라프트를 설치하였다. 치료 직후 병변 주변으로 혈관연축이 일시적으로 관찰되었으나 관류이상은 보이지 않았고, 10일 뒤 시행한 내시경적 추적관찰에서 가성동맥류는 소실된 상태였으며, 가성동맥류의 기저부에 관강으로 노출되어 있는 스텐트 크라프트의 일부분이 확인되고 있어 병변이 스텐트 크라프트에 의해 직접적으로 잘 치료된 것을 내시경적으로 확인할 수 있었다.

A 76-year-old male patient visited emergency department because of massive hematemesis. The patient underwent left hepatectomy and cholecystectomy due to cholangiocarcinoma 6 months ago. There was no definite evidence of active bleeding on abdomen CT. However, gastroduodenal endoscopy revealed a pulsatile mass of 3mm diameter at duodenal bulb. A pseudoaneurysm at hepatic artery proper was noted on celiac angiography, we treated the lesion successfully using peripheral vascular stent-graft. After 10 days, the patient underwent follow-up gastroduodenoscopy which showed disappeared pulsatile mass at duodenal bulb and exposed stent-graft portion at the base of the pseudoaneurysm.

최근 스텐트 크라프트 및 설치술의 발달에 따라 말초 혈관 및 복부장기 혈관에서의 사용 증례가 증가하고 있다. 특히, 혈관 치료 영역에서 급성 동맥 출혈 상황과 같은 응급 상황에서의 사용 증례가 늘어나고 있는데, 그 중 간동맥에서의 출혈 증례는 많은 수가 간절제술, 간 이식, 유문 보존 췌도 십이지장 절제술, 췌장 절제술 등과 같은 수술 후 합병증으로 발생하고 있다. 이와 같은 조건에서 간동맥 출혈 시 코일 색전술도 치료의 방법이 될 수 있겠으나, 환자의 전신조건이 좋지 않거나, 발생 가능한 합병증 및 이환율을 고려했을 때, 스텐트 그라프트가 좋은 치료 선택지가 될 수 있다. 그러나, 2017 년 Gore 사의 철수 이후, 이러한 증례에서 다양한 종류의 스텐트 그라프트를 선택 및 이용하는데 제한이 발생한 실정이다. 본 증례에서 저자들은 S&G Biotechg 사의 스텐트 그라프트를 이용하여 성공적으로 급성 출혈을 치료하였으며, 치료과정에 있어서의 제한점과 내시경적으로 확인된 스텐트 크라프트의 영상소견 등을 보고하고 공유하고자 한다.

증례 76세/남자 임상소견 6개월 전 총담관암으로 좌측 간엽절제술 및 담낭 절제술을 시행받은 76세 남자가 다량의 토혈로 내원하였다. 진단명 A pseudoaneurysm at the Hepatic Artery Proper 영상소견 응급 복부 CT에서는 뚜렷한 활동성 출혈 병소는 찾을 수 없었으나, 응급 상부위장관 내시경에서 십이지장 구부에 약 3mm 크기의 박동성 종괴가 확인되었다 (Fig. 1). 시술방법 및 재료 우측 대퇴동맥을 Seldinger method로 천자한 뒤, 6Fr sheath (Accu-sheath, SungWon Medical, Cheongju, Korea)를 삽입하였다. 0.035”유도철선 (Radifocus guidewire M, Terumo corp., Tokyo, Japan)과 Yashiro catheter (RHR, Cook Medical, USA)를 이용하여 복강동맥을 선택하여 혈관조영술을 실시하였다. 복강동맥조영술에서 고유간동맥의 불규칙한 혈관내경 감소와 낭성 돌출을 보이는 혈관병변이 관찰되어 내시경에서 보인 가성동맥류로 판단하였다. (Fig. 2). 이 병변에 스텐트 그라프트를 설치하기 위해 8Fr angio sheath(Accu-sheath, SungWon Medical, Cheongju, Korea)로 교체한 뒤, 같은 방법으로 Yashiro catheter를 고유간동맥까지 진입시킨 상태에서 0.035” 유도철선 (Radifocus Guidewire M, Stiff type, Terumo corp., Tokyo, Japan)을 우간동맥까지 조심스럽게 진입시켜두고, 병변부에 말초혈관용 스텐트 크라프트 (6mm x 4cm, Hercules Vascular Stent-graft, S&G Biotech, Seongnam, Korea)를 설치하였다. 설치 직후 병변부 주변으로 일시적인 혈관연축이 관찰되었으나, 전반적인 관류 상태는 양호하였으며, 혈관병변들이 호전된 것을 확인할 수 있었다(Fig. 3). 추적관찰 환자는 10일 뒤 추적관찰을 위한 상부위장관 내시경을 재시행하였으며, 십이지장 구부에서 보이던 가성동맥류가 소실되어 보이지 않았으며, 해당 위치의 기저부에 십이지장 관강내로 노출되어 있는 스텐트 크라프트의 일부분이 관찰되고 있었다(Fig. 4).

Emergency upper GI endoscopy revealed a pulsatile vascular lesion (about 3mm in size) at the duodenal bulb.

Celiac angiography shows vascular irregularity and vasospasm of the hepatic artery proper. Also, there is a small saccular outpouching lesion at stump site of the gastroduodenal artery, and we can presume the location of saccular pseudoaneurysm at duodenal bulb by the duodenal vascular staining.

After the placement of peripheral vascular stent graft, the pseudoaneurysm is successfully treated and transient vascular spasm (arrow) is noted nearby the stent graft.

The endoluminal outpouching pseudoaneurysm at duodenal bulb is disappeared on upper GI endoscopy after 10 days after the stent graft placement. Exposed portion of stent graft mesh is noted at the base of the pseudoaneurysm.

본 증례에서 저자들은 수술 후 발생한 고유간동맥의 가성동맥류 증례에 대해 말초혈관용 스텐트 그라프트를 사용하여 성공적으로 치료한 사례를 보고하였으며, 추적 내시경검사에서 해당 병소의 소실과 함께 관광내로 노출되어 있는 스텐트 그라프트도 함께 확인되는 드 문 소견도 얻을 수 있었다. 스텐트 크라프트 설치 과정에서 스텐트 그라프트의 직경이 혈관직경보다 다소 컸기 때문에 일시적인 혈관연축이 동반된 것을 관찰할 수 있었으며, 이후 추적 검사에서 동반된 합병증은 없었으나, 보다 다양한 직경과 길이의 스텐트를 선택할 수 없었던 점이 시술 당시의 제한점이자 향후 이어질 증례 들에 아쉬운 점으로 다가올 수 있을 것이라 생각된다. 따라서, 추후 이와 유사한 증례를 치료하는데 이용 가능 한 다양한 스텐트 크라프트 제품군의 개발이 뒷받침된다면 큰 도움이 될 수 있을 것으로 예상해 본다.

1. Bellemann N, Sommer CM, Mokry T, et al. Hepatic artery stent-grafts for the emergency treatment of acute bleeding. Eur J Radiol 2014;83:1799-1803 2. Wang MQ, Liu FY, Duan F, Wang ZJ, Song P, Fan QS. Stent-grafts placement for treatment of massive hemorrhage from ruptured hepatic artery after 90 pancreaticoduodenectomy. World J Gastroenterol 2010;16:3716-3722 3. Kaw LL Jr, Saeed M, Brunson M, Delaria GA, Dilley RB. Use of a stent graft for bleeding hepatic artery pseudoaneurysm following pancreaticoduodenectomy. Asian J Surg 2006;29:283-286