Peripherally inserted central catheter, brachial artery, stent graft

초음파 유도하 말초삽입형 중심정맥관 삽입 경로로서 위팔 정맥(brachial vein)은 귀요정맥(basilic vein) 다음으로 흔히 사용된다. 위팔정맥은 위팔동맥과 함께 주행하기 때문에, 위팔동맥을 잘못 천자하지 않도록 주의하여야 한다. 위팔동맥을 잘못 천자하였을 경우 혈종, 가성동맥류, 동정맥루 등의 합병증이 생길 수 있다. 저자는 76세 남자 환자에서 말초삽입형 중심정맥관을 위팔동맥에 잘못 삽입하여 발생한 가성동맥류를 스텐트 그라프트를 설치하여 치료한 증례를 보고하고자 한다.

For the ultrasound-guided access route of the peripherally inserted central catheter (PICC), the brachial vein is the second common site following the basilic vein. It is important not to mispuncture the brachial artery because the brachial artery and vein run parallel. The complications of mispuncturing the brachial artery include hematoma, pseudoaneurysm, and arteriovenous fistula. We report a case of a 76-year-old male patient with a brachial artery pseudoaneurysm due to misplacement of the PICC into the brachial artery, which was treated with stent graft placement.

말초삽입형 중심정맥관 (peripherally inserted central catheter; PICC) 은 위팔정맥과 같은 말초부위의 정맥으로 삽입된 관을 통해 중심정맥까지 접근할 수 있고, 반복적인 말초정맥관 삽입을 대체할 수 있다는 편리성 때문에 임상적으로 널리 사용되고 있으며, 인터벤션영상의학과로 종종 PICC 삽입술이 의뢰된다. PICC 삽입술과 관련하여 발생한 가성동맥류를 스텐트 크라프트 삽입술로 치료한 증례를 경험하였기에 보고하고자 한다.

증례 76세/남자 임상소견 허혈성 심질환으로 관상동맥우회로이식술 후 중환자실에 입원중인 자로, 정맥혈 검사 및 약물주입로 확보를 위해 본과로 PICC 삽입술이 의뢰되었다. 오른쪽 팔은 다른 시술을 하여야 하므로 가급적 왼쪽 팔에 삽입해 달라는 주치의의 요청이 있었다. 초음파 유도하 왼쪽 위팔정맥으로 생각되는 구조물을 천자하여 PICC를 삽입하였다. 3일 뒤, 삽입된 PICC 관을 통해 채혈 시 주사기를 통해 박동성의 높은 압력이 느껴졌고, 혈액 검사 소견상 동맥혈로 판단되어 혈관조영술에서 PICC를 제거하였고 천자부위를 손으로 충분히 압박 지혈 후 중 환자실로 돌아갔다. 그러나 이후 환자는 의료진의 처치에 협조가 잘 되지 않았고 난동을 부렸으며, PICC가 삽입되어 있던 오른쪽 팔 부위의 통증과 부종을 호소하여 혈종 등의 합병증이 의심되어 본과로 적절한 검사 및 처치가 의뢰되었다. 진단명 Iatrogenic left brachial artery pseudoaneurysm 시술방법 및 재료 왼쪽 위팔동맥에 혈종 혹은 가성동맥류의 가능성을 염두에 두고 혈관조영술을 시행하기로 하였다. 오른쪽 총대퇴동맥에 7Fr sheath를 삽입한 후, 5F Head Hunter catheter를 이용하여 왼쪽 쇄골하동맥까지 접근한 후, 왼쪽 위팔동맥의 혈관조영술 영상을 얻었다 (Fig. 1A). 천자 부위에서 약 2mm 크기의 목을 갖고 있는 약 60mm x 35mm 크기의 가성동맥류가 관찰되었다. 이를 치료하기 위해 해당 부위를 완전히 덮을 수 있는 스텐트-그라프트를 설치하기로 하였다. 근위부 위팔동맥의 직경은 약 3.5mm였지만, 저혈량 상태가 개선되고 생체징후가 안정화되면 동맥 직경이 커질 것을 감안하여 6mm 스텐트-그라프트를 설치하기로 하였다. 260cm 길이의 stiff guidewire (Glidewire, Terumo, Tokyo, Japan)를 사용하여 6mm-5.5cm Viabahn 스텐트-크라프트 (W. L. Gore & Associates, Flagstaff, Arizona, USA)를 가성동맥류의 목 부위를 충분히 덮도록 설치하였다 (Fib. 1B). 혈관조영술 영상에서 소량의 내강유출이 관찰되어 (Fig. 1C), 5mm Mustang 풍선 카테터 (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, USA)을 이용하여 스텐트-그라프트의 근위부와 원위부에 대해 혈관성형술을 시행하였다. 다시 촬영한 혈관 조영술 영상에서 내강유출은 소실되었다. 추적관찰 스텐트-크라프트 설치시 소량의 내강 유출이 있었으므로 주치의에게 위팔 부위의 부종이나 통증이 새로 생기거나 악화되면 다시 혈관 조영술을 시행할 수 있도록 주지하였다. 시술 1일 뒤에 시행한 상지 전산화단층촬영 혈관조영술에서 시술 부위에 특별한 이상이 없음을 확인하였다(Fig. 1D).

(A) Left brachial arteriogram shows a large pseudoaneurysm with a narrow neck at the prior puncture site, with filling of the contrast medium.

(B) A 6mm-5.5cm Viabahn stent-graft was placed.

(C) Post-procedure angiogram shows a small endoleak (arrow) to the pseudoaneurysm. 5-mm balloon angioplasty was performed (not shown).

(D) Computed tomographic angiography obtained one day after the procedure shows no further leakage or pseudoaneurysm. Small residual hematoma was noted around the puncture site (not shown).

말초삽입형 중심정맥관은 약 2주에서 최대 2개월동안 사용을 목적으로 하며, 이 기간 동안 수액요법 유지, 항생제치료, 항암화학요법, 총정맥영양 등에 사용할 수 있다. 또한, 중환자실 환자나 1~2주 정도 정맥관이 필요한 환자에게도 말초정맥관을 여러 번 반복적으로 삽 입하는 것보다 처음에 말초삽입형 중심정맥관을 삽입하는 것이 더 좋을 수 있다. 위팔정맥은 약 80%의 환자에서 두 개가 쌍을 이루어 주행하지만, 약 20%에서는 한 개로 주행한다. 위팔정맥과 위팔동맥은 위팔 부위에서 서로 근처에 있으면서 평행하게 주행하기 때문에, 위팔정맥을 천자할 때에는 실수로 위팔동맥을 천자하지 않도록 주의하여야 하고, 초음파 유도 하에 천자하는 것이 안전하다. 탐촉자로 위팔동맥과 위팔정맥을 살짝 누르면, 정맥은 쉽게 허탈 되며 동맥은 박동성인 것을 확인하여 구분할 수 있다. 색 도플러 초음파를 활용할 수도 있다. 시술 전 미리 천자할 부위보다 근위부 팔에 tourniquet을 사용하여 일시적으로 정맥 울혈을 조장하면 천자 시 도움을 받을 수 있다. 또한, 혈관을 천자한 후 유도철사를 진입시킬 때 투시 장비로 그 경로를 살펴서, 쇄골하정맥과 대동맥궁을 거쳐 대동맥 기시부 쪽으로 가는 경로는 아닌지를 관찰하여야 한다. 위팔동맥을 잘못 천자하였을 경우 혈종, 가성동맥류, 동정맥루 등의 합병증이 생길 수 있다. 위팔동맥에 발생한 가성동맥류의 치료로 초음파 유도하 트롬빈 주입을 고려해 볼 수 있겠으나, 대퇴동맥에 발생한 가성동맥류의 트롬빈 주입치료와 비교하였을 때 상대적으로 작은 동맥류 목 때문에 혈전이 동맥 안에서 발생할 수 있고 원위부 색전이 발생할 가능성이 높다. 안착지점이 적절하고 혈관이 심하게 비틀려있지 않다면 스텐트 그라프트 설치를 시도해 볼 수 있다. 가성동맥류의 크기가 커서 주위 조직을 압박하는 경우, 스텐트 그라프트 설치 후 가성동맥류 내부를 수술적으로 제거하였다는 보고도 있다. 파열되었거나 감염의 증거가 있는 가성동맥류는 수술적 치료가 더 적합하다.

1. Periard D, Monney P, Waeber G, et al. Randomized controlled trial of peripherally inserted central catheters vs. peripheral catheters for middle duration in-hospital intravenous therapy. J Thromb Haemost 2008;6:1281 1288 2. Anaya-Ayala JE, Younes HK, Kaiser CL, et al. Prevalence of variant brachial-basilic vein anatomy and implications for vascular access planning. J Vasc Surg 2011;53:720-724 3. Wongwanit C, Ruangsetakit C, Sermsathanasawadi N, et al. Treatment of iatrogenic pseudoaneurysm of 94 brachial artery with percutaneous ultrasonographically guided thrombin injection (PUGTI): a case report and a literature review. J Med Assoc Thai 2007;90:1673-1679 4. Klonaris C, Patelis N, Doulaptsis M, et al. Hybrid treatment of large brachial artery pseudoaneurysms. Ann Vasc Surg 2016;32:20-24 5. O'Brien C, McMorrow J, O'Dwyer E, et al. Peripherally inserted central catheters (PICCs) and potential cost savings and shortened bed stays in an acute hospital setting. Ir Med J 2018;111:670