Ureter stone, percutaneous nephrostomy, basket stone removal

요로 결석증 등에 의해 발생한 요로성 패혈증은 응급질환으로 요로 감압술이 결석 제거술에 선행되어야 한다. 경피적 콩팥창냄술과 요관 스텐트는 동등하게 효과적인 감압 방법이다. 감압 후 환자의 상태가 안정화되면 요로결석 치료가 가능하며 요관경, 경피적 시술, 비수술적 충격파 쇄석술을 사용할 수 있다. 본 기고에서는 콩팥창냄술을 통해 요로결석 제거술을 치료한 증례를 보고한다.

Urosepsis due to urolithiasis is an emergency requiring rapid renal decompression prior to definitive treatment of ureter stone. Percutaneous nephrostomy and ureteral stent are available equally effective methods of decompression. Stone removal can be performed after the patient has become stabilized and ureteroscope, percutaneous intervention, and nonsurgical shock wave lithotripsy are available options for treatment. We report a case of successfully performed percutaneous upper ureteral stone removal via percutaneous nephrostomy.

상부 요로결석에 대한 치료는 요관경 (Ureteroscopy, URS)과 체외충격파쇄석술 (ESWL) 이 도입 된 후 크게 변화되었다. 요관경이나 ESWL이 도입되기 이전에는 투시 유도 하 바구니 제거술 (Fluoroscopicallyassisted basket removal)과 개복술 (open ureterolithotomy)이 주로 사용된 치료법이었으며 ESWL과 요관경이 도입된 이후 URS와 ESWL이 일차적 치료 방법으로 사용되어왔다 (1). 한편, 경피적 콩팥절개돌제거술 (Percutaneous nephrolithotomy)은 상대적으로 큰 요로결석에서 효과적으로 사용되었다 (2,3). 콩팥 창냄술 경유 투시 유도 하 요로결석 제거술은 감압술 등을 위해 경피적 도관술을 이미 시행한 경우 유용하다 (1). 본 기고에서는 상부 요로결석에 의해 생긴 요로성 패혈증으로 내원한 환자에서 응급 감압술로 경피적 도관술을 시행 후 만들어진 경로를 통해 투시 유도하 바구니 제거술을 시행한 증례를 보고하고자 한다.

증례 72세 / 여자 임상소견 고혈압, 당뇨발, 3기 만성 콩팥병증이 있던 환자로 3일 전부터 시작된 오심을 주소로 타원 응급실에서 흉부, 복부 컴퓨터단층촬영을 시행하였으며 콩팥 주위 액체 저류 소견 및 농뇨 소견 보여 요로성 패혈증 의심하 본원 응급실로 내원하였다. 내원하여 시행한 활력 징후는 맥박수 114로 빈맥을 보였으며 37~38도의 열이 있었고 WBC 수 28,400/uL, UA에서 WBC 2+로 요로성 패혈증에 합당하였다. 진단명 Urosepsis, Left upper ureter stone, Left hydronephrosis 영상소견 내원하여 시행한 비 조영증강 복부 컴퓨터단층촬영에서 경한 수신증과 4mm 크기의 요로결석이 왼쪽 상측요로에 있었으며 돌의 원위부는 폐색되어 있었다 (Fig. 1). 요로결석에 의한 요로성 패혈증이 의심되었으며 응급치료로 경피적 콩팥창냄술을 통한 감압술이 의뢰되었다. 시술방법 및 재료 초음파 유도하에 신배를 chiba needle (Sejin Medical Solution, Seoul, Korea)로 천자한 후 투시 유도하에 0.018” hairwire를 삽입하였다. Hairwaire를 따라 6Fr Neff set (Dukwoo medical, Hwaseong-si, Korea)으로 tract을 넓힌 후 0.035” 와이어(Terumo, Tokyo, Japan)를 삽입하고 이를 따라 7-French 카테터를 삽입하여 경피적 콩팥 창냄술을 시행하였다 (Fig. 2). 감압술 시행 9일 후 활력 징후와 혈액검사 결과가 정상화 되어 투시 유도 하 결석 제거술을 계획하였다. 감압술 시 삽입한 7-French 카테터는 제거하였으며 10-French introducer sheath(JY Medicine, Anyang, Korea)와 5-French KMP 카테터(Jungsung medical, Seoul, Korea), 0.035 와이어(Terumo, Tokyo, Japan)로 요로를 선택하였다. 와이어를 요로결석의 원위부에 위치시킨 후 8.5-French stone-removal basket(Cook, IN, USA)을 이용하여 4mm 크기의 요로결석을 제거하였다 (Fig. 3). 요로결석을 제거한 후 요관 조영술을 시행하였을 때 요로결석이 위치하던 부분은 수축되어 있으나 원위부의 조영제 흐름이 확인되어 결석이 성공적으로 제거되었음을 확인할 수 있었다 (Fig. 4). 추적관찰 시술 2일 후 추적 관찰을 위해 요관 조영술을 시행하였고 중부 요로가 좁아져 있어 협착 또는 부종이 의심되었다. 이로부터 3일 후 요관 조영술을 다시 시행하였고 중부 요로에 불규칙성이 보이지 않아 안정적인 상태로 다른 합병증 없어 퇴원하였다. 1주일 후 외래를 통하여 시행한 Tc-99m DTPA 스캔에서 요로폐색 소견은 관찰되지 않았다.

Fig.1 On a nonenhanced abdomen CT scan, there was a 4x3x6mm sized stone in left upper ureter and associated hydronephrosis was also seen.

Fig.2 Percutaneous nephrostomy was performed. There was a filling defect in upper ureter.

Fig.3 A-C Fluoroscopy-guided percutaneous stone removal was performed. A stone basket was placed distal to the upper ureter stone(A-B) then the stone was removed (C).

Fig.4 Patent ureteral flow was seen after stone removal.

역행성 요관경 하 요로결석 제거(URS)술이 중부와 상부 요로결석의 최적의 치료가 되고 약물을 통한 결석의 자연배출 요법이 되면서 요로결석의 진료지침에 큰 영향을 끼치게 되었다. 작은 요로 결석의 경우 요관경 하 요로 결석 제거술(URS)과 체외 충격파쇄석술(ESWL)이 주요한 치료 방법이며 크기가 큰 요로 결석의 경우 경피적 콩팥절개돌제거술을 시행할 수 있다 (2, 3, 4). 또한, 몇 가지 예외적인 상황에서 요로결석 제거를 위해 영상의학적 접근이 이루어지게 되는데, 결석 제거만이 아니라 감압이 필요한 경우, 돌의 부피가 큰 경우, 사슴뿔 결석(Staghorn calculus), ESWL이나 URS로 제거가 되지 않는 경우, 시스테인 결석이 있는 경우 등이 이에 해당한다 (1, 5). 한편, 환자의 컨디션이 전신마취하 수술을 견디기 어려운 경우 임시적인 경피적 콩팥 창냄술 또는 요관 스텐트를 통해 임시적으로 감압을 우선 시행한다. WBC 17,000/μL 이상 또는 체온 38도 이상의 열이 있으며 요로결석의 크기가 15mm 이하인 경우 경피적 콩팥창냄술과 요관 스텐트 간에 임상적 효능에 차이를 보이지 않았다 (1, 6, 7). 그러나 콩팥 창냄술을 시행하는 경우 요로로의 접근 경로가 생기게 되며 이를 통해 경피적 시술을 시행할 수 있게 되는 이점이 있다 (5, 8, 9). 요로결석은 수술적 방법, 비수술적, 중재시술을 통해서 제거가 가능한데, 경피적으로 시행하는 중재시술은 작은 콩팥 창냄술 후 남는 tract와 최소의 통증만을 동반한다. 따라서 국소마취하에 시술이 가능하며 입원기간도 짧아지게 되어 중재시술을 통해 증상이 있는 1.5cm 이하의 작은 요로결석을 투시 유도 하에 제거할 수 있다 (4, 9). 다만, 대부분의 요로결석이 radiopaque 하기 때문에 조영제 주입 전 투시에서는 잘 보이다가 조영제를 주입한 후 경우에 따라 조영제와 구분이 잘되지 않는 경우가 있어 시술 시 주의를 요한다. 요로결석에 의한 요로성 패혈증 환자에서 우선적으로 콩팥창냄술을 통해 감압술을 시행한 후 투시 유도하 결석 제거술을 경피적으로 시행하는 것이 효과적인 치료 방법의 하나가 될 수 있을 것으로 생각한다.

1. Banner MP, Ramchandani P, Pollack HM. Interventional procedures in the upper urinary tract. Cardiovasc Intervent Radiol.. 1991;14:267?284. 2. Ordon M, Andonian S, Blew B, Schuler T, Chew B, Pace KT. CUA Guideline: Management of ureteral calculi. Canadian Urological Association Journal. 2015;9(11-12):837. 3. T?rk C, Pet??k A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, et al. EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. European Urology. 2016;69(3):475?82. 4. Leroy A, Williams H, Bender C, May G, Segura J, Patterson D. Percutaneous removal of small ureteral calculi. American Journal of Roentgenology. 1985;145(1):109?12. 5. Smith AD, Reinke DB, Miller RP, Lange PH. Percutaneous Nephrostomy in the Management of Ureteral and Renal Calculi. Radiology. 1979;133(1):49?54. 6. Pearle MS, Pierce HL, Miller GL Summa JA, Mutz JM, Petty BA, et al. Optimal method of urgent decompression of the collecting system for obstruction and infection due to ureteral calculi.The Journal of Urology. 1998;160;1260-1264. 7. Byung Kwan Park, Seung Hyup Kim, Min Hoan Moon. Nonvascular Interventions of the Urinary Tract. J Korean Med Sci 2002; 17: 727-36 8. Banner MP, Pollack HM. Percutaneous extraction of renal and ureteral calculi. Radiology. 1982;144(4):753?8. 9. Coleman C, Kimura Y, Casta?eda F, Young A, Casta?eda-Zu?iga W, Hunter D, et al. Fluoroscopically Guided Techniques for Renal and Ureteral Stone Removal. Seminars in Interventional Radiology. 1984;1(01):63?9.