retrograde catheterization, lymphatic intervention, N-butyl cyanoacrylate

16일 전 신장 이식 공여자로 신절제술을 받은 47세 여자 환자가 복부팽만을 주소로 촬영한 CT에서 다량의 복수가 발견되었다. 복수천자 결과 암죽 복수로 확인되었고, 액체 저류를 통해 림프 누출 부위로 역행성으로 접근하여 해당 림프관을 색전하여 성공적으로 치료할 수 있다. 흔히 이용되는 가슴관 팽대부 혹은 림프절 천자가 아닌 누출된 액체 저류 부위를 통해 역행적으로도 치료가 가능한 결과를 보여주는 증례이다.

The 47-year-old women who had have left nephrectomy 16 days ago for kidney donation was found to have much ascites on the CT scan for abdominal distension. Ascites tapping showed chylous ascites, and the leakage site and adjacent lymphatic vessels could be embolized with the retrograde access from the fluid collection. This case can show the possible retrograde treatment way unlike commonly used way such as puncture of cisterna chyli or lymph node.

림프 누출은 여러 가지 합병증을 초래할 수 있으며, 수술 후 림프계통의 누출의 경우 생명을 위협하는 합병증을 동반할 수 있기 때문에 적극적인 치료가 필요할 수 있다. 림프관 색전술은 최소 침습적이며 비교적 높은 성공률을 보여 림프관 결찰술과 같은 수술적 치료를 대체하고 있으며, 색전술을 위한 여러 가지의 접근 경로가 이용되고 있다. 본 증례에서는 신절제술 이후 발생한 림프 누출에 대해 역행성 접근 경로를 이용한 색전술 치료법에 대하여 보고하고자 한다.

증례 47세/여성 임상소견 16일 전 신장 공여를 위하여 좌측 신제거술을 받은 47세 여자 환자로 복부 팽만을 주소로 촬영한 CT상 다량의 복수가 확인되었다. 복수천자 결과 암죽 복수로 확인되었고 관 삽입하여 배액 하였다. 약 일주일 후에도 배액량이 일 300 cc 이상 지속되어 치료를 위해 림프 계통의 색전술이 의뢰되었다. 진단명 Chylous ascites due to lymphatic leakage after left nephrectomy 영상소견 내원 후 시행한 CT에서 수술로 인하여 좌측 신장이 관찰되지 않으며, 복강 내에는 다량의 복수가 관찰되었다(Fig. 1). 시술 전 시행한 초음파 에서는 이전의 수술 부위로 생각되며 복강 공간과 연결되는 좌측 후복막 공간에 액체 저류가 관찰되었다 (Fig. 2A). 시술방법 및 재료 초음파에서 관찰되는 좌측 후복막 공간의 액체 저류를 초음파 유도 하에 21G needle (Cook, Bloomington, IN, USA)을 이용하여 천자한 후 6-F sheath (Flexor check-Flo sheath; Cook, Bloomington, IN, USA)를 삽입하고 0.035-inch, 80-cm-long Stiff hydrophilic guide wire (Terumo, Tokyo, Japan)과 5-F Kumpe catheter (Angiodynamics, Latham, New York, USA)를 이용하여 누출 부위로 생각되는 곳까지 위치시켰다. 주변에 조영제를 채워 보았을 때 lumbar lymphatics와 communication이 존재함을 확인하였다 (Fig. 2B). 이후 5-F Omni catheter (Angiodynamics, Latham, New York, USA)와 1.7-F microcatheter (Progreat, Terumo, Tokyo, Japan)을 이용하여 lumbar lymphatics 안으로 진입하는데 성공하였다 (Fig. 2C). 이후 해당 lumbar lymphatics와 주변의 림프관 및 이어진 액체 저류부의 일부를 N-Butyl cyanoacrylate (Histoacryl, B.Braun, Rubi, Spain)과 iodized oil (Lipiodol ultra fluide, Guerbet, Roissy, France)의 1:2 mixture를 사용하여 색전 하였다 (Fig. 2D). 이후 해당 액체 저류부에 8.5-F의 pigtail catheter (Cook, Bloomington, IN, USA)를 삽입하여 남은 액체 저류를 배액할 수 있도록 하였다. 추적관찰 색전술 이후 배액량은 일 50cc 미만으로 현저히 감소하였으며, 다음날 시행한 pigtail catheter의 조영술에서도 더 이상의 액체 저류 관찰되지 않고 이전의 누출 부위로 생각되던 communication은 잘 막혀 있음을 확인하였다. 시술 약 1개월 후 시행한 CT에서도 더 이상의 액체 저류는 관찰되지 않았다.

Fig. 1. A 47-year-old female underwent left nephrectomy for kidney donation 16 days ago. Contrast enhanced CT shows large amount of ascites. After the pigtail insertion, the fluid analysis showed chylous ascites.

Fig. 2. (A) Puncture of the retroperitoneal fluid collection communicating with ascites was performed under ultrasonographic guidance.

(B) Spot radiograph shows communicating channel (arrow) between fluid collection and lymphatic system. (C) Successful catheterization of the communicating duct using microcatheter (arrow). (D) Embolization was performed using 1:2 mixture of glue and iodized oil.

Fig. 3. Follow up spot image(A) after 1 days of embolization and CT(B) after 1 month show embolized lymphatic channel and part of the previous retroperitoneal sac.

림프 계통의 누출은 다양한 수술적 과정으로 인한 손상 혹은 림프 계통의 병적 상황에 의해서 생길 수 있으며, 일시적 배액이나 식이조절, 정맥내 somatostatin analogue 주입과 같은 보존적 치료를 통해 자연적으로 치유되는 경우가 많다. 하지만 많은 양이 지속적으로 배액 되는 경우에는 감염이나 상처 치유의 지연이 생길 수 있으며, 특히 가슴관이나 가슴관 팽대 및 위장관 림프계통의 손상은 암죽의 지속적 소실로 사망률이 25~50%까지 달하는 심각한 영양실조가 발생하기도 한다. 따라서 배액량이 감소하지 않을 경우에는 이와 같은 합병증을 예방하기 위하여 색전술과 같은 치료를 고려해보아야 한다. 누출 부위를 확인하는 데에는 림프관 조영술이 사용될 수 있지만, MR lymphangiography 혹은 lymphoscintigraphy 또한 유용하게 사용된다. 경피적 림프관 색전술을 통해 배액량의 유의한 감소 혹은 암죽 색에서 맑은 색으로의 색 변화와 같은 배액 성상의 변화를 기대해 볼 수 있으며 액체 저류 자체를 경화 치료 하기도 한다. 색전술을 위한 가슴관 및 가슴관 팽대부로의 접근 경로로는 흔히 복부 경유나 허리 경유 천자법이 사용되지만, 해부학적 이상이나 얼기 모양 변이 등이 있는 경우에는 림프정맥 경계부를 통한 역행성 접근이 시도될 수 있으나 밸브의 존재 등으로 인하여 catheter의 삽입이 어려울 수 있다. 최근의 CT 유도하 림프관 색전술 후에도 지속되는 림프 누출에 대하여 액체 저류를 통한 역행성 접근이 시도된 사례가 소개되었고, 이후 iodized oil을 이용한 림프관 조영술 후 역행성 접근으로 림프관 색전술을 시행한 증례들이 보고되고 있다. 본 증례는 림프관 조영술 등을 이전에 시행하지 않고, 직접 액체 저류를 통한 역행성 접근 방법으로 누출 부위의 확인 및 성공적인 색전으로 치료할 수 있음을 보여주는 증례로서 의의가 있다. 앞으로도 이러한 경험이 축적되면 림프 누출에 있어 해부학적 변이에 영향받지 않고, 검사의 단계를 줄이며 보다 손쉽게 치료에 적용될 방법으로 활용될 수 있을 것으로 기대된다.

1. Dinc H, Oguz S, Sari A. A novel technique in the treatment of retroperitoneal lymphatic leakage: direct percutaneous embolization through the leakage pouch. Diagn Interv Radiol 2015;21:419-422 2. Inoue M, Nakatsuka S, Yashiro H, Tamura M, Suyama Y, Tsukada J, et al. Lymphatic Intervention for Various Types of Lymphorrhea: Access and Treatment. Radiographics 2016;36:2199-2211 3. Kee-Sampson J, Amadu D, Noor A, Soares G. Lymphatic embolization using retrograde catheterization technique for the treatment of lymphoceles: preliminary experience in four patients. Journal of Vascular and Interventional Radiology 2017;28:S132 4. Arslan B, Masrani A, Tasse JC, Stenson K, Turba UC. Superselective retrograde lymphatic duct embolization for management of postoperative lymphatic leak. Diagn Interv Radiol 2017;23:379-380 5. Kim SW, Hur S, Kim SY, Cho JY, Kwak C, Kim HS, et al. The Efficacy of Lymph Node Embolization Using N-Butyl Cyanoacrylate Compared to Ethanol Sclerotherapy in the Management of Symptomatic Lymphorrhea after Pelvic Surgery. J Vasc Interv Radiol 2019;30:195-202.e191 6. Kuetting D, Schild HH, Pieper CC. In Vitro Evaluation of the Polymerization Properties of N-Butyl Cyanoacrylate/Iodized Oil Mixtures for Lymphatic Interventions. J Vasc Interv Radiol 2019;30:110-117 7. Majdalany BS, Khayat M, Downing T, Killoran TP, ElHaddad G, Khaja MS, et al. Lymphatic interventions for isolated, iatrogenic chylous ascites: A multiinstitution experience. Eur J Radiol 2018;109:41-47