Swan-Ganz catheter, iatrogenic, pulmonary artery pseudoaneurysm, coil embolization

비가역성 확장성 심근병증으로 치료 중인 69세 여자 환자가 Swan-Ganz 카테터를 이용하여 폐동맥 쐐기압 측정 후 대량 객혈을 호소하였다. 이에 대한 평가를 위해 시행한 흉부 CT(computed tomography)에서 우하엽 폐동맥의 앞바닥 분지에 가성동맥류가 확인되어, 미세코일을 이용하여 색전술을 시행하였다.

A 69-year-old female patient with irreversible dilated cardiomyopathy presented with massive hemoptysis after Swan-Ganz catheterization for pulmonary artery wedge pressure measurement. Chest CT showed a pseudoaneurysm of anterior basal segmental pulmonary artery at right lower lobe, and embolization was done by microcoils.

폐동맥 가성동맥류는 Swan-Ganz 카테터 삽입 후 발생할 수 있는 드물지만 치명적인 의인성 합병증이다. 주로 기침, 호흡 곤란, 흉막 통증과 같은 증상을 보이지만, 때때로 대량 객혈을 일으켜 사망에까지 이르게 할 수 있다. 이런 환자의 치료에 있어 두 가지 중요한 점은 손상된 폐동맥에서의 추가적인 출혈을 막는 것과 기도를 보호하는 일이다. 지난 20년 간, 폐동맥 가성동맥류의 치료는 경과 관찰하고 기다리는 추세에서 다양한 카테터를 이용한 접근을 통한 신속하고 능동적인 중재적 치료로 큰 변화가 있었다. 저자들은 Swan-Ganz catheterization 후 발생한 폐동맥 가성동맥류를 미세코일을 이용하여 신속하게 치료하였던 증례를 보고하고자 한다.

증례 69세/여자 임상소견 비가역성 확장성 심근병증으로 치료 중인 69세 여자가 폐동맥 쐐기압을 측정하기 위해 SwanGanz 카테터 삽입 후 대량 객혈을 보였다. 환자의 활력 징후는 수축기혈압 100 내외로 안정적이었고, 헤모글로빈도 11.6 g/dL로 유지되었다. 진단명 A pseudoaneurysm of anterior basal segmental pulmonary artery at right lower lobe. 영상소견 흉부 CT에서 우하엽의 앞바닥 구역에 약 13mm 크기의 혈관과 같은 정도의 조영 증강을 보이는 결절성 병변이 관찰되었고, 우하엽 폐동맥의 앞바닥 분지와 연결성을 보여 폐동맥 가성동맥류로 판단되었다 (Fig. 1A, B). 시술방법 및 재료 우측 대퇴정맥을 천자한 뒤, 6Fr Flexor® Ansel guiding sheath (Cook, Bloomington, IN, USA)를 삽입하였다. 5Fr Pigtail카테터 (Merit Medical Systems, South Jordan, UT)를 이용하여 우 폐동맥 조영술을 시행하였으나 가성동맥류는 명확하게 보이지 않아 카테터를 통해 조영제를 주입하면서 cone-beam CT를 시행하였고 앞선 흉부 CT와 마찬가지로 가성동맥류가 관찰되었다 (Fig. 2A). 5Fr Headhunter 카테터(Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 우폐동맥의 앞바닥분지를 선택한 후 시행한 조영술에서 가성동맥류가 관찰되었다 (Fig. 2B). 이어 10mmx30cm detachable 코일(Concerto®, Covidien, Irvine, CA, USA) 1개와 금속 코일 (Nester® Platinum coils, Cook Medical, Bloomington, IN, USA) 8mm 1개, 6mm 2개를 이용하여 색전술을 시행하였다 (Fig. 2C). 색전술 후 시행한 선택적 조영술에서 가성동맥류 내부로의 혈류는 보이지 않았다 (Fig. 2D). 추적관찰 시술 5개월 뒤 시행한 조영증강 흉부 CT에서 가성동맥류 내의 코일은 잘 유지되어 있으며, 재개통은 보이지 않았다.

Fig. 1. Pulmonary artery pseudoaneurysm (arrow) secondary to recent Swan-Ganz catheterization is visible on chest CT axial image (A) and 3D reconstructed image (B).

Fig. 1. Pulmonary artery pseudoaneurysm (arrow) secondary to recent Swan-Ganz catheterization is visible on chest CT axial image (A) and 3D reconstructed image (B).

Fig. 2. (A) Pulmonary artery pseudoaneurysm (arrow) is seen on cone-beam CT with contrast media through pigtail catheter.

(B) Selective angiography of right pulmonary artery with 5F headhunter catheter shows focal aneurysmal dilatation (arrow) at anterior basal segmental pulmonary artery, suggesting pulmonary artery pseudoaneurysm.

(C) Coil embolization of pulmonary artery pseudoaneurysm was done by microcoils.

(D) Postembolization angiography demonstrates complete occlusion of pseudoaneurysm. The subtracted image of coils within the pseudoaneurysm are easily seen (arrow).

1970년, Swan과 그의 동료들이 처음으로 풍선이 끝에 달린, 부동 (flow-directed)의 카테터를 폐동맥 도자에 처음 사용한 후, Swan-Ganz 카테터는 널리 사용되어 오고 있다. 그러나 이 카테터의 사용으로 인한 많은 부작용 또한 보고되면서 지난 20년간은 오히려 Swan-Ganz 카테터의 사용이 감소하고 있다. Swan-Ganz 카테터 사용에 따른 부작용에는 동맥 천자 (1.9%), 기흉 (0.5%), 부정맥 (12.5-70%), 카테터 연관 감염 (1.3-2.3%), 패혈증, 폐동맥 혈전, 폐동맥 파열 등이 있다. 이러한 부작용들 중 폐동맥 파열은 SwanGanz 카테터와 관련된 가장 심각한 부작용으로 발생 빈도는 0.031-0.05%이며, 이와 연관된 사망률은 50-70%에 달한다고 알려져 있다. 폐동맥이 파열된 경우, 폐내출혈이나 가성동맥류의 형태로 주로 나타나는데, 가성동맥류는 완전한 혈관벽이 없기 때문에 치료하지 않고 남겨둘 경우 아주 불완전하여 파열되기 쉽다. 그래서 지난 20년 동안 가성동맥류의 치료법이 경과 관찰하는 것에서 적극적인 치료를 하는 쪽으로 변화되었다. Swan-Ganz 카테터 사용과 관련한 폐동맥 손상에 영향을 주는 위험 인자들에는 60세 이상의 고령, 여성 (69%), 폐동맥 고혈압, 전신적 항응고 치료, 장기적인 스테로이드 사용, 저체온 등이 있다. 한 연구에 따르면, 특히 폐동맥 가성동맥류는 주로 노년 여성 (87.8%가 60세이상, 82.9%가 여성)에서 발생하였으며 가성동맥류가 발생한 52.9%에서 폐동맥 고혈압이 동반되어 있었다. 본 증례 역시 60세 이상 고령의 여성이며, 폐동맥 고혈압이 동반되어 있었다. 폐동맥 고혈압이 동반되어 있는 경우에 카테터와 풍선이 작고 손상되기 쉬운 세동맥으로 들어가기 쉬운 조건이 되고 이로 인해 파열의 가능성이 높아지게 된다. Swan-Ganz 카테터와 연관된 가성동맥류가 생겼을 때, 환자들은 다양한 경과을 보일 수 있다. 아무 증상이 없는 환자도 있고, 흉부 X-ray에서 새로운 결절로 발견되는 경우도 있다. 하지만 전형적인 증상은 객혈로 알려져 있다. 그래서 Swan-Ganz 카테터를 사용한 후 환자가 객혈을 호소한다면 폐동맥 가성동맥류를 의심해봐야 한다. 임상적으로 의심된다면, 조영제 주입 후 CT에서 혈관에 인접하여 위치하는 조영증강되는 종괴를 확인함으로써 진단할 수 있다. 폐동맥 가성동맥류는 93% 이상이 오른쪽 폐동맥에 발생하며 그중에서도 우하엽과 우중엽에 주로 생기는데 그 이유는 Swan-Ganz 카테터의 tip이 보통 그 부위에 위치하기 때문이다. 폐동맥 가성동맥류는 다양한 치료방법이 있다. 이전에는 주로 폐 절제술, 폐엽 절제술 혹은 폐동맥 결찰과 같은 수술적 치료를 하였다. 하지만 최근에는 대부분의 Swan-Ganz 카테터 관련 폐동맥 가성동맥류의 경우 경도관 색전술이 가장 좋은 치료로 되어 있다. 경도관 색전술은 비교적 간단한 시술이면서 진단과 치료를 동시에 할 수 있고, 수술적 치료에 비해서 사망률도 낮은 것으로 알려져 있다. SwanGanz 카테터 사용 후 가성동맥류 형성은 드물지만 치명적인 합병증이며, 파열 가능성이 높기 때문에 빠른 진단과 치료가 필수적이다. 본 증례에서 저자들은 Swan-Ganz 카테터 삽입 후 발생한 폐동맥의 가성동맥류 증례에 대해 코일 색전술을 이용하여 성공적으로 치료한 사례를 보고한다.

1. Kalra-Lall A, Donaldson J, Martin C 3rd. Brief review: Pulmonary artery aneurysms and pseudoaneurysms. Int J Cardiovasc imaging 2019:34:357-1364 2. Nellaiyappan M, Omar HR, Justiz R, Sprenker C, Camporesi EM, Mangar D. Pulmonary artery pseudoaneurysm after Swan-Ganz catheterization: a case presentation and review of literature. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014;3:281-288 3. Poplausky MR, Rozenblit G, Rundback JH, Crea G, Maddineni S, Leonardo R. Swan-Ganz catheterinduced pulmonary artery pseudoaneurysm formation: three case reports and a review of the literature. Chest 2001;120:2105-2111 4. Chen Y, Gilman MD, Humphrey KL, Salazar GM, Sharma A, Muniappan A, et al. Pulmonary artery pseudoaneurysms: clinical features and CT findings. AJR Am J Roentgenology 2017;208:84-91