TIPS, complication, arterial injury, embolization

TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) 시술 도중 동맥 천자는 비교적 드물게 보고되는 합병증이며 증상이 있는 동맥 손상은 2% 미만으로 보고된다. 본 기고에서는 TIPS 시술 도중 발생한 쓸개 천자와 쓸개동맥, 간동맥 출혈로 동맥색전술을 시행한 증례를 보고한다.

Inadvertent puncture of hepatic artery or its branches during TIPS is uncommon, occurring with an incidence of approximately 6%, and the rate of symptomatic arterial injuries is less than 2%. We report a case of embolization in a cystic and hepatic arterial bleeding after TIPS.

TIPS시술 도중 발생하는 간동맥 및 분지 천자는 6% 정도에서 보고되는 비교적 드문 합병증으로 증상이 있는 동맥 손상은 2% 미만으로 보고되어 일반적으로 TIPS 시술 중 발생한 간동맥 천자는 임상적 의미가 크지 않다고 알려져 있다 (1). TIPS 시술 도중 발생하는 쓸개 천자는 5-10%에서 보고되며 (2) 동맥 손상은 1993년 Haskal 등에 의해 보고된 이후 증례보고 된 바 없다 (3). 본 기고에서는 TIPS 시술 도중 발생한 쓸개 천자와 쓸개동맥, 간동맥 분지 출혈로 색전술을 시행한 증례를 보고하고자 한다.

증례 68세/여자 임상소견 고혈압, 당뇨, 자가면역 간염으로 인한 간경변 환자로 간이식 대기 중 복수가 조절되지 않아 bridging TIPS 시술 위해 내원하였다. TIPS 시술을 마친 직후 환자의 혈압이 저하되고 혈색소 수치가 감소했으며 복수 천자 시에 혈복강 소견이 관찰되었다. 이에 응급으로 복강동맥, 간동맥 혈관조영술을 시행하였고 TIPS시의 Colapinto needle 천자 경로를 따라 쓸개동맥-간문맥 션트가 보였다 (Fig. 1.). 진단명 Injury of cystic artery after TIPS, Autoimmune hepatitis, liver cirrhosis 영상소견 응급으로 시행한 복부 삼중시기 전산화단층촬영에서 명확한 복강 내로의 조영제 유출은 보이지 않았으나 다량의 혈복강증이 보여 복강 내 출혈이 있는 것으로 판단하고 응급 혈관조영술이 의뢰되었다. 시술방법 및 재료 우측 총대퇴동맥을 통해 4Fr Yashiro catheter (JSM, Seoul, Korea)를 총간동맥에 위치시켰으며 1.7Fr Veloute microcatheter (Asahi intec Co, Ltd, Nagoya, Japan)를 이용해 선택적으로 시행한 동맥 조영술에서 조영제의 복강내 유출은 보이지 않았으나 비정상적인 쓸개동맥 - 간문맥 션트와 간동맥 - 간문맥 션트가 보였으며 이전 시술 image review를 통해 Colapinto needle 천자 경로를 따라 형성된 것을 확인할 수 있었다 (Fig. 2). 쓸개동맥과 간동맥을 초선택한 뒤 3mm x 2cm Tornado coil (Cook, IN, USA)와 NBCA-glue (Braun, Barcelona, Spain), (NBCA glue : lipiodol = 1:3)를 이용해 색전술을 시행하였으며 이후 촬영한 혈관조영술에서 동맥-문맥 션트는 보이지 않았다. 경정맥 문맥조영술에서도 추가적인 출혈 소견은 보이지 않았다 (Fig. 3). 추적관찰 색전술 후 환자의 활력 징후와 혈색소는 안정적이었으며 복수 또한 조절되어 퇴원하였으며 퇴원 3개월 후 생체 간이식 수술 시행 받은 뒤 현재까지 특이 증상 호소 없이 외래 통해 경과 관찰 중이다.

Fig. 1. During TIPS procedure, previous tract of Colapinto needle puncture of gallbladder is suspected to fistulous tract. Presence of contrast media around gallstone revealed puncture of gallbladder.

Fig. 2. Selective cystic arteriography shows arterio-portal shunt (arrow).

Fig. 3. Embolization of arterio-portal shunt was performed via right femoral access. Using four 3mm x 2cm Tornado microcoils and NBCA glue(NBCA : lipiodol =1:3). After embolization of cystic arterio-portal shunt using coil and NBCA glue, hepatic arteriography showed hepatic arterio-portal shunt.

Fig. 4. On completion angiography, after embolization, there is no residual arterio-portal shunt.

TIPS 시술 도중 발생하는 쓸개나 담관 천자는 5-10%에서 보고되며 일반적으로 보존적인 치료로 호전된다고 알려져 있지만 때때로 bile peritonitis, 담관염, 혈담즙증 등이 보고된다 (4,5). 본 증례에서는 TIPS 시술 중 Colapinto needle로 쓸개를 1회 천자하였다. TIPS 시술 중 간동맥을 천자하는 것은 드물지 않지만 시술과 관련된 간동맥 손상의 비율은 매우 낮다. 하지만 시술 시 심한 간동맥의 손상은 치명적인 결과로 이어지기 때문에 시술 도중 시술자는 언제나 카테터의 위치를 신중하게 평가할 필요가 있다. 간동맥 천자에서 발생할 수 있는 가장 심각한 문제는 카테터를 간동맥의 끝까지 진행시킬 때 발생하며, 이로 인해 간동맥과 간정맥 사이의 의도하지 않은 션트를 만들 수 있다 (4).

1. Gaba RC, Khiatani VL, Knuttinen MG, Omene BO, Carrillo TC, Bui JT, et al. Comprehensive Review of TIPS Technical Complications and How to Avoid Them. AJR Am J Roentgenol. 2011;196:675-685 2. Jabbour N, Zajko AB, Orons PD, Irish W, Bartoli F, Marsh WJ, et al. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in Patients With End-Stage liver Disease: Results in 85 Patients. Liver Transpl Surg. 1996;2:139-147. 3. Haskal ZJ, Pentecost MJ, Rubin RA., Hepatic Arterial Injury after Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Placement: Report of Two Cases, Radiology 1993; 188:85-88 4. Ripamonti R, Ferral H, Alonzo M, Patel NH., Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt?Related Complications and Practical Solutions, Semin Intervent Radiol 2006;23:165?176. 5. Freedman AM, Sanyal AJ, Tisnado J, Cole PE, Shiffman ML, Luketic VA, et al., Complications of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt: A Comprehensive Review, RadioGraphics 1993; 13:1185-1210