Pseudoaneurysm, Simultaneous Pancreas-Kidney Transplantation, Coil embolization

췌장-신장 동시 이식 후 발생하는 가성동맥류는 비교적 드문 합병증으로 그 원인은 수술기법, 생검, 감염, 췌장염 등으로 다양하게 알려져 있는데 출혈이나 이식편 소실의 위험성이 높기 때문에 수술이나 혈관 내 시술로 적극적으로 치료해 주는 것이 필요하다. 본 증례에서는 당뇨와 만성신부전을 가진 45세 남자 환자가 췌장-신장 동시 이식 수술을 받은 직후 발생한 이식 혈관의 가성동맥류에 대해 코일을 이용한 색전술로 치료한 사례를 보고한다.

Pseudoaneurysm formation is a relatively rare complication after simultaneous pancreas-kidney transplantation, which was reported as surgical technique, infection, pancreatitis, or biopsy for the causes. Because it is associated with a high risk of hemorrhage and a high frequency of graft loss, endovascular or surgical approaches are required. In this case report, we present a case of pseudoaneurysm formation after simultaneous pancreas-kidney transplantation which was treated by coil embolization in patient of diabetes mellitus and end stage renal disease.

췌장-신장 동시 이식 후 발생하는 가성동맥류는 출혈이나 이식편 소실의 위험성이 높기 때문에 수술이나 혈관 내 시술 등으로 적극적으로 치료해 주는 것이 필요하다. 그러나 재수술 자체가 이식편 소실의 위험성을 높일 수 있기 때문에 비교적 덜 침습적인 혈관 내 시술을 통한 접근이 우선적인 치료법으로 생각된다. 본 증례에서는 췌장-신장 동시 이식 후 발생한 가성동맥류에 대해 시행한 코일을 이용한 색전술을 보고하고자 한다.

증례 45세/남자 임상소견 20대에 당뇨를 진단받고 인슐린으로 조절하던 환자로, 약 3년 전부터는 만성신부전으로 영구 혈관 카테터를 이용하여 주 2회씩 투석을 실시하고 있었다. 이에 췌장-신장 동시 이식을 시행 받았고 수술 당시 출혈 및 삼출 양상이 심하여 수술 후 1일째 전산화 단층촬영을 시행하였는데 이식된 상장간동맥에 가성동맥류가 관찰되어 인터벤션 시술이 의뢰되었다. 진단명 Pseudoaneurysm in transplanted superior mesenteric artery after simultaneous pancreaskidney transplantation 영상소견 췌장-신장 동시 이식 후 1일째 시행한 조영 증강 복부 전산화 단층촬영에서 이식한 상장간막동맥에서 좁은 목을 가지는 약 7mm 크기의 가성동맥류를 확인할 수 있다 (Fig. 1(A)). 시술방법 및 재료 우측 총대퇴동맥을 천자한 후 5-F Sheath을 삽입하여 0.035-inch guide wire를 이용하여 우측 총장골동맥과 Y-graft를 선택하였고, 5-F Cobra catheter를 거치해 얻은 동맥조영술에서 이식된 상장간동맥의 가성동맥류를 확인하였다 (Fig. 1(B)). 0.016-inch guide wire와 2-F microcatheter를 이용하여 가성동맥류 주머니를 직접 선택(selection)하였고, Concerto detachable coils (7mm 1개, 4mm 4개, 3mm 2개)를 사용하여 sac-packing을 실시하였다. 색전술 후 동맥조영술에서 가성동맥류 조영제 채움은 보이지 않았으며 췌장 이식편에 대한 혈류는 원활히 관찰되었다 (Fig. 2(A)). 추적관찰 코일을 이용한 색전술 후에도 환자가 호소하는 증상은 없었고 활력 징후가 안정적으로 유지되었으며 시술 후 약 2주 후 시행한 비조영증강 전산화 단층촬영에서 출혈의 증거는 관찰되지 않았다 (Fig. 2(B)).

Fig. 1. Contrast-enhanced axial CT scan image (A) and Y graft angiography (B) show focal small pseudoaneurysm with narrow neck (arrow) of transplanted superior mesenteric artery (arrowhead) without overt active bleeding.

Fig. 2. Post-embolization angiography (A) shows coil-embolized pseudoaneurysm (arrow) without contrast filling. And 2-week follow up non-enhanced axial CT scan image (B) shows embolized pseudoaneurysm without active bleeding.

췌장-신장 동시 이식 후 발생하는 가성동맥류는 비교적 흔하지 않은 수술 후 합병증이지만 수술기법, 생검, 감염, 췌장염 등 다양한 원인에 의해서 발생할 수 있는 것으로 알려져 있다. 가성동맥류는 기증자의 혈관으로 제작하는 Y 모양의 이식혈관(Y graft)과 상장간맥동맥 혹은 비장동맥과의 문합 부위에 잘 발생하는 것으로 알려져 있고 그 외 원위부 상장간막동맥에도 발생하는데 이는 해부학적 구조상 췌장의 하부 경계를 따라 상장간막동맥을 박리할 때 눈에 보이지 않는 상태에서 결찰하게 되는 것(Blind ligation)이 그 원인이 되는 하나의 가설로 제시되고 있다. 가성동맥류의 치료는 그것의 크기와 위치에 따라 달라지게 되는데 생검 후에 발생한 크기가 작은 가성동맥류의 경우 보존적 치료로 호전되는 경우가 많아 경과 관찰을 우선적으로 하게 되고 이 외의 원인으로 발생한 경우 출혈이나 이식편 소실의 위험성이 높기 때문에 수술이나 혈관내 시술 등으로 적극적으로 치료해주는 것이 필요하다. 재수술을 통해 가성동맥류의 혈류를 공급하는 동맥(Afferent artery)을 결찰하는 방법이 가장 근본적인 치료가 되겠으나 전산화 단층촬영을 통해 가성동맥류를 발견한 시점은 수술 직후였고, 병변의 위치가 이식된 췌장의 후면에 있어 결찰하는데 기술적 제한이 많고 재수술 자체가 이식편 소실의 위험성을 높일 수 있기 때문에 비교적 덜 침습적인 혈관 내 시술을 통한 접근이 우선적인 치료법으로 고려되었다. 혈관 내 시술을 통한 치료법으로는 코일을 이용한 가성동맥류의 색전과 인조혈관 스텐트를 가성동맥류가 기시하는 부분에 거치시키는 방법이 가능하다. 가성동맥류는 그것이 기시하는 부위의 전 후 혈류를 코일 등을 이용하여 차단하고 가성동맥류 부위에는 젤폼이나 N-Butyl cyanoacrylate 등을 주입하여 혈전증을 유발하는 방법 (Sandwich technique)을 이용하거나 가성동맥류가 기시하는 부위를 포함하여 인조혈관 스텐트를 거치하는 것이 일반적으로 알려져 있다. 그러나 본 증례의 경우 수술 후 환자의 활력징후가 안정적이고 전산화 단층촬영에서 출혈의 소견은 관찰되지 않았으며 가성동맥류가 크기가 작고 매우 좁은 목을 가지고 있었다. 또한 이식한 혈관에서 발생한 병변이었기 때문에 췌장이식편 소실의 위험성을 최대한 낮추는 것을 고려하여야 하였기 때문에 인조혈관 스텐트를 거치하는 방법보다는 가성동맥류 주머니를 직접 선택하여 코일을 이용한 색전술을 시행하는 방법(Sac-packing technique)을 선택하였다. 코일을 이용하여 가성동맥류를 채워서 색전술을 시행하는 경우 동맥류를 치밀하게 코일로 채우지 못하면 색전술 후에도 출혈을 일으킬 수 있는 가능성이 높다. 또한 가성동맥류 내부는 무용 공간(Dead space)으로서 코일로 채워 색전술을 하더라도 출혈의 잠재적 가능성을 완전히 배제할 수 없는 치료가 된다. 한 증례보고에서도 췌장이식 후 이식 혈관에 발생한 약 1.9cm 크기의 가성동맥류에 대해 코일을 이용한 색전술을 시행하였다가 3주일 후에 대량 출혈을 일으켜 결국 인조혈관 스텐트를 거치시켜 치료한 사례가 소개되었다. 따라서 본 환자의 경우도 정기적인 전산화 단층촬영 추적 검사를 통해 색전된 가성동맥류가 크기가 커지거나 출혈 소견을 보이는지 면밀히 관찰하여야 할 것이다. 본 증례는 일반적인 가성동맥류의 치료방법을 사용하지는 못하였으나 췌장-신장 동시이식이라는 특수한 상황에서 수술 직후에 발생한 상장간동맥의 가성동맥류에 대하여 재수술을 통한 결찰술을 하기 어려운 상황에서 sac-packing technique이 그 대안이 될 수 있음을 보여주는 증례로서 의의가 있다.

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