thrombin, hemostasis, hemorrhage

대퇴동맥의 소분지에서 지속되는 출혈은 동맥 천자 또는 외상과 연관되어 발생할 수 있으며 치료에 어려움이 있을 수 있다. 피복 스텐트나 선택적 도관 삽입으로 치료가 가능하다. 그러나 피복 스텐트는 분지부 가까이서 발생한 출혈의 치료에 어려움이 있으며 응급 시 적절한 크기의 스텐트의 이용에 제한이 있는 경우가 많다. 선택적 색전술의 경우 너무 가느다란 혈관이나 각도에 따라 도관 삽입이 어려운 경우도 있다. Thrombin 주입술은 가성 동맥류 치료에 좋은 방법으로 알려져 있으나 대개 초음파 유도하에 가성동맥류에 직접 주입하는 방법을 쓰게 된다. 그러나, 크기가 큰 혈종에 의해 가려지는 경우 치료가 제한된다. 이전 알려진 방법으로 치료가 어려웠으나 혈관조영술로 출혈 혈관을 찾아 경피적으로 혈관을 직접 천자 후 thrombin을 주입하여 치료에 성공한 예를 보고한다.

Active bleeding from small branch of femoral artery can occur during catheterization or by trauma and its treatment can be difficult. Stent-graft placement or embolization after catheterization can be useful. However, Stent-graft placement is often challenging by near bifurcation-located bleeding or by limited available size of stent-graft in emergency. Selective embolization can be also difficult for too small diameter to catheterize or for too acute branching angle. Thrombin injection is accepted as a safe and effective treatment method for iatrogenic or traumatic pseudoaneurysm. However, large hematoma can deter guidance of ultrasonography. We successfully treated active bleeding from small branch of superficial femoral artery by percutaneous direct puncture under angiographic guidance and thrombin injection at bleeding focus.

출혈 또는 가성동맥류는 혈관 내 치료 또는 경피적 thrombin 주입으로 치료할 수 있다 (1-3). 피복 스텐트 설치도 좋은 방법이나 국내에서 자가 팽창성 피복 스텐트를 쓸 수 없을 뿐 아니라 응급 상황에서 크기에 맞는 제품을 찾기 어렵거나 분지부 출혈 등에서는 사용이 제한될 수 있다. 뿐만 아니라 스텐트는 장기 개통성을 보장할 수도 없다 (1). 출혈 분지를 선택하여 색전 물질을 주입하는 것도 좋은 방법이나 혈관이 너무 가늘거나 급한 각도일 경우 어려울 수 있다. 경피적으로 thrombin 주입하는 방법은 효과적이고 안전하나 보통 가성 낭종을 형성하는 급성 출혈에서 초음파 유도하에 시행된다 (1). 이에 너무 가늘어 혈관 내로 선택이 불가능하고 혈종이 너무 커서 초음파에서 출혈 부위를 찾을 수 없었던 급성 출혈 환자에서 혈관조영술로 출혈 부위를 확인한 후 투시 유도하 경피적 thrombin 주입술로 치료한 환자 예를 보고한다.

증례 91세/여자 임상소견 Heart failure, Right thigh swelling after coronary angiography Hemoglobin 7.7 g/dL 진단명 Active bleeding at branch of right superficial femoral artery 영상소견 CT angiography: right thigh에 huge hematoma가 관찰되며 right superficial femoral artery branch에서 가느다란 출혈이 관찰됨. 시술방법 및 재료 91세 여자 환자가 관상동맥조영술 11 일째에 동맥 천자 부위의 통증을 동반한 부종과 피부변색으로 지속적인 출혈이 의심되어 색전술이 의뢰되었다. 전산화단층촬영술에서 얕은대퇴동맥에서 지속적인 출혈이 관찰되었고 대퇴부에 매우 큰 혈종이 형성되어 있었다 (그림 1a). 동맥 천자 후 생긴 출혈이었으나 천자 부위 보다는 말단부에서 발생하여 천자부 출혈과 연관된 혈종의 종괴 효과와 항응고제로 인한 이차적인 분지 출혈이 의심되었다. 좌측 총 대퇴 동맥을 천자하여 출혈부에서 시행한 동맥조영술에서 가는 출혈 혈관이 발견되었고 (그림 1b) 미세 카테터 (1.9 Fr, Carnelian, Tokai, Aichi, Japan)를 통해 선택적 진입을 시도하였으나 혈관이 도관보다 가늘어 선택에 실패하였다. 연이어 풍선 카테터를 이용한 60초간 압전(tamponade)을 두 차례 시도하였으나 효과적이 못했다. 초음파 탐침자를 이용한 압박도 큰 혈종에 의해 압력이 효과적으로 전달되지 못해 실패하였다. 혈관조영술에서 관찰된 출혈 혈관의 말단부를 로드맵 영상과 투시 조영 유도로 경피적으로 천자하였다 (그림 1c). Stylet을 제거 후 바늘을 천천히 빼었을 때 출혈 부위 인접하여 피가 역류되었다. Thrombin을 주입하여 지혈을 시도하였고 두 차례 시도로 2000 IU을 사용 후 지혈에 성공하였다. 혈종에 14 Fr 배액관을 삽입하고 시술을 종료하였다. 환자는 피부 괴사로 추가적인 수술을 2차례 받았으나 건강해져 퇴원하였다. Vascular sheath 5 Fr., Kumpe 5 Fr., Microcatheter (Carnelian 1.9 Fr), thrombin 추적관찰 6개월 후 외래 추적에서 추가 출혈 없이 정상 상태임

Fig. 1. A 91-year-old woman who underwent coronary angiography 11 days earlier presented with painful right thigh swelling. (A) A computed tomography shows volcano-like bleeding (solid arrow) underneath a large hematoma (arrows).

(B) A right superficial femoral arteriogram via microcatheter shows active bleeding from a small branch of the superficial femoral artery (black arrows).

(C) A 21-gauge Chiba needle (arrow) inserted percutaneously at the bleeding artery under the guidance of a pre-acquired road map image. Thrombin was injected as blood flowed out during slow withdrawal of the needle. Complete haemostasis was obtained in the final angiography (not shown). The descending branch of the lateral circumflex femoral artery was embolised with n-butyl cyanoacrylate by mistake (black arrow).

본 예는 혈관조영술 유도로 작은 분지 혈관에서의 출혈을 thrombin 주입으로 효과적으로 지혈한 증례보고이다. 첫 번째 시도는 실패하였으나 두 번째 시도에서 즉각적인 지혈에 성공하였고 심각한 합병증은 없었다. 대퇴동맥 출혈은 동맥 촬영술이나 외상에 의해 흔히 발생하며 기존에 몇 가지 치료법들이 있다. 손이나 초음파 탐침자를 이용한 압박법의 경우 쉽게 시도될 수 있으나 혈종이 크거나 압력이 전달되기에 너무 깊은 병변, 항응고제를 사용하는 경우에서는 치료가 어렵다 (1, 3). 가성동맥류에 초음파 유도하 Thrombin 주입도 매우 안전하고 효과적인 방법이다 (3, 4). 풍선 카테터를 이용한 압전도 시도할 만한 방법이나 효과가 제한적일 수 있고 오랜 시간 압전 할 경우 혈전이 생길 수도 있다 (5). 도관을 통하거나 직접 천자하여 선택적 색전 물질 주입도 효과적인 방법이나 가성 동맥류 파열이나 코일과 같은 색전 물질이 이후 감염원이 될 수 있는 위험이 있다 (1, 6). 피복 스텐트 설치술도 좋은 방법이나 현재 국내에서 사용 가능한 자가팽창성 스텐트가 없을 뿐 아니라 작은 기관에서는 적당한 길이와 직경의 제품을 즉각적으로 사용하기 어렸다. 또한 스텐트의 장기 개통성 담보되지 않는 점도 문제일 수 있다 (1, 2). 이번 환자에서는 혈관조영술로 출혈 부위를 찾아내고 투시 조영술 유도로 출혈 부위를 직접 바늘로 천자하여 thrombin을 주입하는 방법은 비용적으로도 저렴하며 작은 기관에서도 바로 시도해 볼 수 있으며 비록 아주 정확히 천자 되지 않더라도 인접 부위에 액체 형태의 thrombin이 퍼져 지혈이 가능할 것으로 보인다. 이러한 경험은 피복 스텐트가 완벽히 구비되지 않은 상태에서나 다른 방법으로 지혈이 어려운 경우 시도해 볼 수 있는 방법으로 생각된다.

1. Tsetis D. Endovascular treatment of complications of femoral arterial access. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33:457-468. 2. Thalhammer C, Kirchherr AS, Uhlich F, Waigand Jr, Gross CM. Postcatheterization pseudoaneurysms and arteriovenous fistulas: repair with percutaneous implantation of endovascular covered stents. Radiology 2000;214:127-131 3. Krueger K, Zaehringer M, Strohe D, Stuetzer H, Boecker J, Lackner K. Postcatheterization pseudoaneurysm: results of US-guided percutaneous thrombin injection in 240 patients. Radiology 2005;236:1104-1110 4. Krueger K, Zaehringer M, So?hngen F-D, Gossmann A, Schulte O, Feldmann C, et al. Femoral pseudoaneurysms: management with percutaneous thrombin injections?success rates and effects on systemic coagulation. Radiology 2003;226:452-458 5. Dunham GM, Vaidya SS. Balloon Tamponade Repair after Inadvertent Subclavian Artery Catheterization. J Vasc Access. 2015;16:152-157. 6. Marra P, Guazzarotti G, Palumbo D, Salvioni M, Venturini M, De Cobelli F. Percutaneous USGuided Direct Glue Embolization: A Practical Approach to Iatrogenic Inferior Epigastric Artery Pseudoaneurysms. J Vasc Interv Radiol. 2019. doi:10.1016/j.jvir.2019.05.029