Liver neoplasms, angiography Liver neoplasms, blood supply

76세/남자

30년 전부터 만성 B형 간염 보균자로 진단 받고 추적검사 중 3년전 S8에 간세포암 발생하여 이 후 4번의 경도관 동맥 화학색전술(transcathter arterial chemoembolization; TACE)을 시행 받았다. 최근 시행한 혈액검사에서 혈중 alpha fetoprotein 수치가 증가하고 전산화단층촬영 (Computerized Tomography; CT)에서 간 우엽 dome area에 변연부 재발이 발견되어 내원하였다.

Recurrent hepatocellular carcinoma supplied from left inferior phrenic artery

4 차례의 색전술 시행 후 추적 CT상 S8의 liver dome 근처에서 2 cm 크기의 viable tumor가 관찰 되었다 (Fig. 1). 간암 색전을 위해 간동맥을 비롯하여 우하횡격막동맥, 우내유동맥 (internal mammary artery), 늑간동맥 등의 측부혈관 혈관조영술을 시행하였으나 종양의 조영 증강은 관찰되지 않았다 (Fig. 2). 그러나 대동맥조영상에서 좌하횡격막동맥의 비대 소견이 관찰되었고, 이 동맥에서 혈관조영술을 실시한 결과 우측 횡경막 아래로 종양의 조영증강이 관찰되어, 이 동맥이 영양동맥임이 증명되었다. 좌하횡격막동맥으로 TACE 시행 후 3주 후에 촬영한 추적 CT상에서 lipiodol이 잘 침착된 것을 관찰할 수 있다 (Fig. 3).

우대퇴동맥을 천자한 후, 5F introducer를 삽입하고 5F Yashiro catheter(Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 좌하횡격막동맥을 선택하였다. 혈관 조영술을 시행하여 종양의 조영증강을 확인한 후, 3 F 미세도관으로 영양동맥을 초선택하여 adriamycin 20 mg과 lipiodol 4 ml를 혼합하여 주입한 후에 gelfoam particle(J&J, Gargrave, Skipton, U.K.)로 색전술을 시행하였다.

대부분의 간종괴는 혈류 공급을 간동맥에서 주로 받기 때문에 원발성 간암이든, 전이성 간암이든 경도관 동맥화학치료(Transcatheter arterial chemoinfusion; TACI) 또는 TACE를 시행하는데 있어서 주로 간동맥이 이용되었다. 그러나, 여러 가지 경우에서 간종괴가 간외 측부 순환을 통해 혈류 공급을 받는 경우가 생기는데, 그 원인을 살펴보면 간동맥의 외과적 결찰이나동맥색전(반복되는 동맥 색전술포함), 항암제의 독성, 간경변 및 간암 자체(종괴의 크기가 커지는 경우 등)에 의해서 간동맥에 의한 혈류 공급이 원활하지 않는 경우이다. 간외 측부 순환을 담당하는 혈관들을 살펴보면, 우하횡격막동맥, 대망분지, 위십이지장동맥, 췌십이지장동맥, 문맥주위분지, 내유동맥, 늑간동맥, 등이 보고되었다. 이번 증례처럼 우엽의 상부에서 횡경막과 연하거나 이를 침범하는 간종괴에서는 하횡격막동맥이 가장 흔한 측부 순환이며, 주로 좌측보다는 우측에서 기시하는 것으로 보고되고 있다. 하지만 이 증례는 좌하횡격막동맥에서 측부 순환이 형성된 경우로, 우상엽에 위치하는 간종괴에서 측부 순환이 예상되는 경우 좌하횡격막동맥도 영양동맥이 될 수 있음을 알려준다. 결론적으로 간암의 동맥화학 색전술에 있어서 다양한 원인으로 형성되는 간외 측부 순환은 그로 인해 공급받는 간암종괴를 색전술로 충분히 효과적으로 계속 치료할 수 있는 중요한 통로가 되므로 놓치지 않고 발견하여 색전술을 시도하는 것이 매우 중요하고, 특히 간종괴의 위치에 따른 측부 순환의 빈도에 대해서는 숙지해야 할 필요가 있으며, 혈관조영술에서 정상과는 달리 비대된 동맥을 발견하는 경우 측 부 순환의 가능성을 항상 고려해야 한다.

1. 김지혜, 한준구, 정진욱, 박재형, 한만청. 측부혈관을통한간세포 암의화학색전술. 대한방사선의학회지1993:29:1220-1228 2. 신현준, 김장민, 차인호, 정규병, 서원혁. 원발성간암의측부순환 동맥: 혈관조영사진상분류. 대한방사선희학회지1991;27:807-812 3. Chung JW, Park JH, Han JK, Choi BI, Kim TK, Han MC. Transcatheter oily chemoembolization of the inferior phrenic artery in hepatocellular carcinoma: the safety and potential therapeutic role. J Vasc Interv Radiol 1998;9:495-500 4. Park SI, Lee DY,Won JY,Lee JT. Extrahepatic collateral supply of hepatocellular carcinoma by the intercostal arteries. J Vasc Interv Radiol 2003;14:461-468 5. Won JY,Lee DY,Lee JT,et al. Supplemental transcatheter arterial chemoembolization through a collateral omental artery: treatment for hepatocellular carcinoma. Cardiovasc Intervent Radiol 2003;26:136-140

Contrast enhanced CT scan of early arterial (A) and portal phase (B) show viable HCC nodule at the right lobe dome area (segment 8).

Contrast enhanced CT scan of early arterial (A) and portal phase (B) show viable HCC nodule at the right lobe dome area (segment 8).

Selective angiogram of hepatic artery (A), right inferior phrenic artery (B) and right internal mammary artery (C) show no definite tumor staining at right lobe dome area

Selective angiogram of hepatic artery (A), right inferior phrenic artery (B) and right internal mammary artery (C) show no definite tumor staining at right lobe dome area

Selective angiogram of hepatic artery (A), right inferior phrenic artery (B) and right internal mammary artery (C) show no definite tumor staining at right lobe dome area

Left inferior phrenic arteriogram shows hypervascular tumor at the right lobe dome of liver. Superselective TACE was done with 3F microcatheter.

Three weeks follow up CT scan demonstrates dense lipiodol uptake of previous HCC at right lobe dome area.