Thrombectomy, Abdominal aortic aneurysm

우연히 발견된 복부 대동맥류로 수술을 받은 76세 남자 환자가 수술 2일 후 발생한 좌측 발의 창백함, 한기, 발쳐짐을 주소로 시행한 CT에서 스텐트 내부에 급성 혈전성 폐색이 관찰되었다. 이에 대하여 Angiojet을 이용하여 혈전제거술을 시행하였고, 협착 부위에 대하여 스텐트를 성공적으로 설치하였다. 그러나 시술 후 급격히 진행한 관상동맥 협착증을 동반한 급성호흡곤란증후군으로 환자가 사망하였다.

A 76-year-old male patient underwent surgical repair for incidentally detected abdominal aortic aneurysm. CT angiography taken two days after the surgery due to left foot pallor, coldness and foot drop revealed the acute thrombotic occlusion of the surgical stent. The mechanical thrombectomy using Angiojet with stent placement for stenotic portion were performed successfully. However after the procedure, the patient rapidly fell into acute respiratory distress syndrome with coronary ischemia and expired.

경피적 기계적 혈전 제거술 (percutaneous mechanical thrombectomy, PMT)은 동맥 및 정맥 혈전증을 치료하는 최소 침습적 치료 방법 중 하나로, 그 중 AngioJet (Boston Scientific, MA, U.S.A.)은 최근 10년간 그 사용이 늘고 있는 장치다. AngioJet은 폐색전증, 심부정맥혈전증, 급성 문맥 및 장간막 정맥 혈전증, 급성 하지 허혈, ST분절 상승 심근 경색증 등 그 사용범위가 점차 확대되고 있다. 높은 기술적 성공률에도 불구하고 AngioJet을 사용한 시술에는 급성 췌장염, 신장 손상 위험 증가, 서맥과 같은 합병증이 보고된 바 있으나 아직까지 사망에 이르는 증례는 보고된 바 없다. 따라서 본 증례에서는 복부대동맥류 수술 후 발생한 스텐트의 급성 혈전성 폐색에 대하여 AngioJet을 사용하여 성공적으로 혈전제거술을 시행하였으나 관상동맥 협착증을 동반한 급성 호흡곤란 증후군으로 사망한 증례를 공유하고자 한다.

증례 76세/남자 임상소견 복부대동맥류로 수술을 받고 2일째에 갑작스럽게 좌측 발의 창백함, 한기, 발쳐짐이 발생하였다. 진단명 Acute thrombotic occlusion of surgical stent 영상소견 하지 동맥 CT에서 좌측 하지쪽으로 이어지는 스텐트 내부에 급성 혈전으로 인한 완전 폐색이 발견되었다 (Fig. 1) 시술방법 및 재료 좌측 대퇴동맥을 천자한 뒤 6Fr sheath를 삽입하였다. 이를 통하여 5Fr Davis catheter (Cook medical, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 폐색된 부분을 지나 6Fr AngioJet Solvent Proxi의 power pulse mode를 이용하여 tPA를 주입하고 2분 미만으로 혈전제거술을 시행하였다. 이후 스텐트의 양 끝 부분에 좁아진 부위에 대하여 각각 8mm x 4cm, 9mm x 4cm Epic stent (Boston Scientific, Boston, MA, USA)를 설치하고 혈류 호전되어 시술 종료하였다. (Fig. 3) 추적관찰 수술 전 시행한 폐기능 검사, 심전도, 심에코검사에서 큰 이상 소견 없어 수술 시행하였던 환자로, 시술 바로 직후부터 호흡곤란을 호소하며 산소포화도가 83%로 감소하였다. 환자 기도 삽관 후에 중환자실로 입실하였고 이후 시행한 심전도에서 ST분절의 상승 소견 보여 관상동맥 조영술을 시행하였다. 관상동맥의 급성 색전증은 아니나, 빈혈과 대사산증으로 인하여 산소요구량이 증가하면서 발생한 이차적인 심근경색증으로 생각되어 좌주간부 관상동맥에 스텐트를 삽입하였다. 이후 시행한 흉부 X-선 검사에서도 급성호흡곤란증후군을 시사하는 소견이 관찰되었고 혈전제거술 6시간 후 사망하였다 (Fig. 4A, 4B).

Maximum intensity projection of contrast-enhanced CT of lower extremity demonstrates thrombotic occlusion of left limb surgical stent.

Abdominal aortography shows thrombotic occlusion of left limb surgical stent.

After mechanical thrombectomy using AngioJet and stent deployment at proximal and distal end of surgical stent, the flow in the left surgical stent is restored.

Chest plain radiograph in the morning of the day of the intervention is normal.

Chest plain radiograph taken at intensive care unit after the procedure reveals diffuse patchy opacities involving the both lungs suggestive of acute respiratory distress syndrome.

스텐트의 부분적 혹은 전체적 혈전증은 복부 대동맥류의 수술 후 발생하는 흔하지 않는 합병증으로, 특히 복부 대동맥류 스텐트 그래프트 삽입술(Endovascular aneurysmal repair, EVAR) 후 항혈소판 요법을 따르지 않은 환자의 7.2%에서 보고된 바 있다 (1). 이러한 혈전증의 치료에 있어서 가장 중요히 고려되어야 하는 사항은 혈전증의 발병 시간이다. 급성 혹은 아급성 혈전증에 대하여는 혈전용해술, 경피적 기계적 혈전 제거술 (PMT), 풍선 혈전 제거술과 더불어 스텐트 시술을 고려할 수 있다. 본 증례에서는 혈전증의 급성 발병으로 인하여 PMT를 시행하였다. 기존 문헌에 따르면 AngioJet을 사용하여 혈전제거술을 사용하는 경우 드물지만 다양한 부작용이 보고된 바 있다. 이러한 부작용으로는 급성 췌장염, 신장 손상 위험 증가, 미세색전의 위험 증가, 스텐트 그래프트의 손상, 부정맥 등이 있다 (2-5). 이전의 다른 증례보고에서 EVAR 시술 후에 AngioJet을 사용하여 혈전제거술을 시행하고 급성호흡곤란증후군이 발생하였으나 보존적 치료로 회복된 증례는 있으나 본 증례에서처럼 사망에 이른 경우는 보고된 바 없다 (6). 본 증례에서와 같은 증상의 발생은 적혈구의 용혈이 그 기전으로 작용할 수 있다 (6). 용혈로 인하여 적혈구에서 adenosine diphosphate (ADP), 헤모글로빈에서 heme이 유리된다. ADP는 관상동맥 시스템과 폐순환계의 혈관확장을 유발하고, 혈소판의 응집을 초래하여 관상동맥의 산소요구량을 증가시킨다. Heme은 염증 촉진 역할을 하며 폐 모세혈관 내피세포의 혈관 투과성을 증가시켜, 폐실질로 체액이 누출되고 이를 이어 호중구가 이동하고 사이토카인이 방출되어 급성호흡곤란증후군을 유발할 수 있다 (7). 본 환자는 권장된 지침보다 더 짧은 시간으로 AngioJet을 이용한 기계적 혈전 제거술을 시행하였지만, 이로 인하여 발생한 용혈로 급성 폐 및 심부전이 유발되어 사망하였다. AngioJet은 유용한 장치이지만 때로는, 특히 큰 동맥 혹은 대동맥 스텐트 그래프트에서 사용할 경우, 혈전을 분해하면서 방출되는 인자들과 적혈구의 용혈로 인하여 예기치 못한 부작용이 발생할 수 있음을 알려주는 교육적인 증례이다.

1. Cochennec F, Becquemin JP, Desgranges P, Allaire E, Kobeiter H, Roudot-Thoraval F. Limb graft occlusion following evar: Clinical pattern, outcomes and predictive factors of occurrence. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:59-65 2. Hershberger RC, Bornak A, Aulivola B, Mannava K. Acute pancreatitis after percutaneous mechanical thrombectomy: Case report and review of the literature. Cardiovasc Intervent Radiol 2011;34 Suppl 2:S25-30 3. Escobar GA, Burks D, Abate MR, Faramawi MF, Ali AT, Lyons LC et al. Risk of acute kidney injury after percutaneous pharmacomechanical thrombectomy using angiojet in venous and arterial thrombosis. Ann Vasc Surg 2017;42:238-245 4. Koukounas V, Karnabatidis D, Diamantopoulos A, Spiliopoulos S, Kagadis GC, Ravazoula P et al. Incidence of arterial micro-embolization during percutaneous angiojet thrombectomy of hemodialysis grafts. Cardiovasc Intervent Radiol 2014;37:405-411 5. Dwarka D, Schwartz SA, Smyth SH, O'Brien MJ. Bradyarrhythmias during use of the angiojet system. J Vasc Interv Radiol 2006;17:1693-1695 6. Di Stefano L, Wiesel P, Pisanello S, Angiletta D, Pulli R. Acute distress respiratory syndrome and cardiac shock after angiojet thrombectomy for acute occlusion of an aortic endograft. Ann Vasc Surg 2021;70:569.e511-569.e514 7. Wagener FA, Eggert A, Boerman OC, Oyen WJ, Verhofstad A, Abraham NG et al. Heme is a potent inducer of inflammation in mice and is counteracted by heme oxygenase. Blood 2001;98:1802-1811