Rheolytic thrombectomy, Angiojet, Portal vein thrombosis, COVID-19 vaccination

21세 남자환자가 1주전부터 발생한 복부 통증을 주소로 타병원에서 시행한 CT상 간문맥 혈전증이 확인되어 내원하였다. 환자는 3주 전에 코로나 백신 1차 접종을 받았다. CT상 간문맥과 상장간막정맥에 혈전이 있었다. 이에 대한 치료를 위해서 초음파 유도하에 우측 간문맥을 천자하여 혈전제거용 기구를 이용하여 혈전제거술을 시행하였다. 상장간막정맥에 위치시킨 카테터로 밤새 약물을 이용한 혈전용해술을 시행하였다. 이후 시행한 간문맥 조영술에서 성공적인 치료를 확인하였고, 환자는 5일 후 시행한 CT추적 검사에서도 성공적인 치료를 확인하였다.

A 21-year-old man had abdominal pain. He got vaccinated COVID-19 two weeks before having the pain. He had portal vein thrombosis on CT images. Rheolytic thrombectomy and catheterdirected thrombolysis were performed. Almost portal vein thrombosis disappeared, and portal perfusion was restored the next day.

코로나 바이러스 백신 접종과 관련된 혈전증에 대한 경각심이 높아지고 있다. 백신 접종 후 급성복통 환자에서 내장 정맥의 혈전증의 가능성을 생각해야 하며, 이에 대해 인터벤션 시술로 성공적으로 치료한 경험을 공유하고자 한다.

증례 21세/남자 임상소견 1주 전부터 발생한 복통으로 외부병원에서 시행한 CT상 portal vein과 superior mesenteric vein에 혈전증이 있어 내원하였다. 환자는 복통이 발생하기 2주에 화이자 코로나 백신을 접종받았고, 7년전에 중증열성 혈소판 감소증후군을 진단받은 과거력이 있었지만, 내원 당시에 혈액검사상 혈전증을 유발할 원인질환을 의심할만한 소견은 없었다. 진단명 Portal vein and mesenteric vein thrombosis 영상소견 조영증강 복부 CT에서 portal vein과 superior mesenteric vein에 혈전증이 있었다 (Fig. 1). 시술방법 및 재료 초음파와 fluoroscopy 유도하에 6번 분절의 portal vein을 21-gauge needle (Chiba, Cook, Bloomington, IN, USA)로 천자한 후, 6Fr introducer sheath (Terumo, Tokyo, Japan)를 위치시켰다. 이후 0.035인치 유도철사 (Terumo, Tokyo, Japan)와 4Fr Berenstein catheter (Tempo, Cordis, Milpitas, USA)를 이용하여 splenic vein과 superior mesenteric vein에서 조영술을 시행하였고, portal vein과 superior mesenteric vein의 폐쇄를 확인하였다 (Fig. 2). 정맥내로 heparin 4,000 unit을 bolus 주입한 후, 유도철사를 0.035인치 J-tip 유도철사 (Rosen, Cook, Bloomington, IN, USA)로 교체한 후, rheolytic thrombectomy device (AngioJet Solent, Boston Scientific, Marlborough, MA, USA)를 이용하여 혈전제거술을 시행하였다 (Fig. 3). 혈전제거술 후, 큰 정맥들은 재개통되어 혈류를 회복하였지만, 남아있는 혈전증과 간 내의 portal perfusion이 감소되어 있어 5Fr multi-sideport infusion catheter (MCIS, Cook, Bloomington, IN, USA)를 superior mesenteric vein에 위치시킨 후, tissue plasminogen activator 1mg/hour (20mg in Normal saline 500ml)를 catheter에 주입하고, sheath로는 heparin 500 unit/hour을 주입하여 혈전용해술을 시행하였다 (Fig. 4). 환자는 5시간 후 추적 간문맥 조영술을 시행하였고, portal perfusion이 회복되지 않았다. 밤새 혈전용해술을 지속하였고, 18시간의 혈전용해술 시행 후 시행한 간문맥 조영술에서 대부분의 간에서 portal perfusion이 회복되었다 (Fig. 5). infusion catheter를 제거하고, NBCA(n-butyl cyanoacrylate) /lipiodol 혼합물을 사용하여 tract embolization 시행 후 시술을 마쳤다 (Fig. 6). 추적관찰 환자는 3달간 anticoagulation및 antiplatelet 치료를 권고하였으며, 5일 뒤 외래방문을 하였고, CT결과 대부분의 혈전이 제거된 것을 확인하였다.

CT shows extensive acute thrombosis in the portal vein and mesenteric veins.

Spleno-portography shows portal vein occlusion.

Rheolytic thrombectomy was performed. Major portal branches and superior mesenteric vein were recanalized, but portal perfusion was not restored.

Overnight catheter-directed thrombolysis using t-PA was performed with systemic heparinization.

On the next day, portal perfusion was improved.

The catheter was removed, and tract embolization using NBCA/lipiodol mixture was performed.

2019년 12월부터 시작된 전세계적인 코로나 바이러스의 유행은 2021년인 오늘날까지 회복되지 못하고 있다. 백신 접종은 코로나 바이러스의 유행에 효과적이고 안전한 방법으로 생각되고 있으며, 전 세계적인 접종이 이루어지고 있다 (1). 하지만 백신 접종은 뇌정맥이나 내장정맥, 심부정맥, 동맥의 혈전증을 유발한다는 보고가 있다 (2). 급성 간문맥 혈전증은 흔하지 않으며, 임상증상은 비특이적이고 다양하다. 임상증상은 복통, 오심, 구토, 설사, 혈변 등이 발생할 수 있지만, 심각할 경우 장간막 허혈이나, 간부전을 유발할 수 있다 (3, 4). 확립된 치료방법은 아직 없지만 여러가지 치료방법이 사용되고 있다 (3). 전신적인 항응고요법은 6개월 재개통율이 50%정도이고, 실패율은 10%로 보고되고 있다 (5). 카테터를 이용한 혈전용해술도 재개통에 효과적인 방법으로 사용되고 있다 (6). 혈전제거술을 혈전용해술과 같이 시행할 경우 사용되는 혈전용해제의 용량을 줄여서 출혈의 위험성을 줄이고, 치료의 안전성을 높이고, 효율을 높일 수 있다 (7, 8).

1. Yan ZP, Yang M, Lai CL. COVID-19 vaccines: a review of the safety and efficacy of current clinical trials. Pharmaceuticals (Basel) 2021;14:406. 2. Simpson CR, Shi T, Vasileiou E, Katikireddi SV, Kerr S, Moore E, et al. First-dose ChAdOx1 and BNT162b2 COVID-19 vaccines and thrombocytopenic, thromboembolic and hemorrhagic events in Scotland. Nature Medicine 2021;27:1290-129.7 3. Russell CE, Wadhera RK, Piazza G. Mesenteric venous thrombosis. Circulation. 2015; 131(18):1599-603. 4. Liu FY, Wang MQ, Fan QS, Duan F, Wang ZJ, Song P. Interventional treatment for symptomatic acutesubacute portal and superior mesenteric vein thrombosis. World J Gastroenterol. 2009;15(40):5028-5034. 5. Parikh S, Shah R, Kapoor P. Portal vein thrombosis. Am J Med. 2010;123(2):111-119. 6. Ponziani FR, Zocco MA, Campanale C, Rinninella E, Tortora A, Di Maurizio L, et al. Portal vein thrombosis: insight into physiopathology, diagnosis, and treatment. World J Gastroenterol. 2010;16(2):143-155. 7. Ferro C, Rossi UG, Bovio G, Dahamane M, Centanaro M. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt, mechanical aspiration thrombectomy, and direct thrombolysis in the treatment of acute portal and superior mesenteric vein thrombosis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(5):1070-1074. 8. Rossi UG, Rollandi GA, Dallatana R, Cariati M. Mechanical aspiration thrombectomy in the treatment of acute intrastent renal artery thrombosis. Cardiovasc Revasc Med. 2019;20(4):344-346.