Transjugular intrahepatic portosystemic shunt, Single-needle pass, Ultrasonography

목정맥경유간내문맥전신순환션트(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt; TIPS)는 문맥 고혈압과 관련한 합병증을 줄이고 생존율을 향상시킬 수 있는 시술이다. 간정맥에서 간문맥으로의 천자를 위해 이산화탄소나 요오드화조영제를 이용하여 간접적 문맥조영술을 시행하거나 인접한 간동맥에 미세카테터를 위치시키는 방법 등을 활용할 수 있으나, 그럼에도 불구하고 이는 시술과정에서 가장 어려운 단계로 인식되고 있다. 본 원고는 초음파 상 하나의 view에서 간문맥과 간정맥을 동시에 보면서 시행하는 경피경간 천자 접근을 통해 (single-needle pass 방식) TIPS를 완료한 증례를 보고하고자 한다. 이를 통해 시술자는 간문맥 천자 시 눈가림 천자(blind puncture)를 피할 수 있어 천자를 더 용이하고 안전하게 시행할 수 있다.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) is a procedure that can reduce complications related to portal hypertension and improve survival. For puncture from the hepatic vein to the portal vein, indirect portal angiography using carbon dioxide or iodine contrast agent or placing a microcatheter in the adjacent hepatic artery can be used. Still, nonetheless, it is recognized as the most challengingstep in the procedure. The purpose of this manuscript is to report a case in which TIPS was completed through the percutaneous transhepatic puncture approach (single-needle pass method) performed while viewing the portal vein and the hepatic vein together in one view on ultrasound. This technique allows the operator to avoid blind punctures during portal vein puncture, making puncture easier and safer.

목정맥경유간내문맥전신순환션트 (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt; TIPS)는 문맥 고혈압의 주요 합병증들에 대한 최소침습적 치료의 하나이다. TIPS는 자주 재발하는 복수 환자에서 문맥 고혈압과 관련한 합병증을 줄이고 생존율을 향상시킬 수 있다 (1). 이 시술의 기본적인 개념은 목정맥(jugular vein)을 통해 하대정맥 (inferior vena cava; IVC)으로 접근하여 우측 또는 중간 간정맥으로부터 문맥까지의 피복형 스텐트 (covered stent)를 설치하는 것이다. 문맥의 위치를 확인하기 위해 시술 전 CT에서 문맥의 위치를 가늠하거나 이산화탄소나 요오드화 조영제를 이용하여 간접적 문맥조영술 (indirect portography)를 시행하기도 한다. 또는 인접한 간동맥으로 미세카테터를 삽입하여 문맥의 위치를 파악할 수도 있다 (2). 그러나 이런 방식들을 모두 사용함에도 불구하고 일부 케이스에서 간정맥으로부터 간내 문맥방향으로의 천자가 어려운 경우가 있다. 본 원고에서는 반복적인 역행성 접근 (retrograde approach) 천자 시도에도 불구하고 천자에 성공하지 못한 케이스에 대해 초음파 유도 하 경피적접근 (percutaneous approach) 방식의 천자를 통해 TIPS 를 성공적으로 수행한 증례를 보고하고자 한다.

증례 48세/남자 임상소견 B형 간염으로 인한 간경화로 esophageal varix가 있는 환자로 과거 수차례 내시경적 정맥류 결찰요법 (endoscopic variceal ligation; EVL)을 받은 바 있는 환자이다. 재발한 식도정맥류의 출혈로 EVL 시술을 추가로 시행하던 중 이전 EVL scar의 심한 출혈로 SB tube 삽입 및 기관 삽관 후 중환자실 집중 치료 중 TIPS가 의뢰되었다. 진단명 간경화(Liver cirrhosis), 식도정맥류(Esophageal varix) 영상소견 복부 전산화 단층 촬영을 시행했으며, 간경화로 인해 간의 전체적인 부피가 많이 감소한 상태였다. 간문맥 내부에 혈전 등은 보이지 않았으며, esophageal varix, paraesophageal varix 가 있고 SB tube가 esophagus 및 stomach 에 보이며, 촬영 당시에 active bleeding은 보이지 않고 있었다. 간의 전체적인 부피가 많이 감소하여 intrahepatic portal vein의 구간이 매우 짧은 상태였다. 시술방법 및 재료 CT에서 천자를 시행할 간문맥의 위치를 설정한 뒤, 이에 인접한 간동맥에 미세카테터를 위치시켜 영상유도하에 천자하고자 하였다. 좌측 서혜부를 소량의 Lidocaine으로 국소 마취한 뒤 좌측 총대퇴동맥에 대하여 역방향접근(retrograde approach)로 5Fr vascular sheath (Radiofocus, Terumo, Japan)을 삽입하였다. 이후 R?sch hepatic 카테터와 0.035” 유도철사를 이용하여 celiac axis 로 접근하였다. 이후 설정한 간문맥 천자위치와 근접한 근위부 좌간동맥(proximal left hepatic artery)에 2.0Fr microcatheter (Progreat Alpha, Terumo, Japan)을 위치시켰다. 우측 경부를 소량의 Lidocaine으로 국소 마취한 뒤 우측 속목정맥에 대하여 앞방향접근(antegrade approach)로 Ross Colapinto transjugular intrahepatic access set (Ring, Cook medical, Bloomington, IN, USA)의 catheter를 삽입하였다. 간정맥으로 접근한 이후 Ross modified Colapinto needle을 이용하여 fluoroscopy 영상 유도하에 앞서 설치한 microcatheter 주변으로 목표로 수차례 반복적으로 간문맥 천자를 시도하였다. 오랜 시간동안 반복적인 시도에도 간문맥 천자에 성공하지 못하였다 (Fig. 1). 천자에 성공하지 못하는 이유를 판단하기 위해 늑간 초음파를 시행하였다. 이때 간문맥과 중간정맥(middle hepatic vein)이 하나의 view에서 보이는 것을 확인하였다 (Fig. 2). 경피적 천자는 가능할 것으로 보였으며, 이에 국소마취 하에 21G chiba needle을 이용하여 간문맥과 중간정맥을 함께 천자하고 hair wire를 IVC로 진입시키는데 성공하였다 (Fig. 3A). 삽입된 hair-wire를 통해 over-the-wire 방식으로 6Fr Neff percutaneous access set (Cook medical)를 삽입하고 300cm 길이의 0.035 인치 유도철사를 IVC로 삽입하였다. 경정맥으로 삽입된 sheath를 통해 goose-neck snare를 이용해 IVC에 위치시킨 0.035 인치 유도철사를 잡아내어 경피-간문맥-간정맥-경정맥의 단일 경로를 형성하였다 (Fig. 3B). 경정맥 경로를 이용하여 sheath를 간문맥까지 삽입한 뒤 또 다른 0.035 인치 유도철사를 상장간막정맥으로 진입시켰다. 이후 5Fr catheter를 이용하여 간문맥과 간정맥의 압력을 측정하였고 압력차는 24mmHg였다. 5x40mm balloon catheter (Mustang, Boston Scientific, MA, USA)를 이용하여 pre-ballooning을 시행한 뒤 10x60mm 금속 스텐트 (Zilver, Cook medical)과 10x40mm 피복형 스텐트 (Seal, S&G, South Korea)를 설치하였다. 이후 7x40mm balloon으로 post-ballooning을 시행하였을 때 문맥과 간문맥-간정맥 압력차가 10mmHg로 측정되었다. 이후 경피-간문맥 사이의 경간 천자경로에 대하여 0.035 인치 코일과 glue를 이용하여 tract embolization을 시행하고 시술을 종료하였다. 추적관찰 TIPS 시술 이후 생체징후는 안정적이었고 통증에 대하여 보존적 치료 시행하고 시술 7일 뒤 퇴원하였다. 시술 후 한 달 째 되는 때에 이상행동을 반복하는 간성뇌증(hepatic encephalopathy) 의심 증세를 보여 입원하였으나 시술 후 6개월 경과한 시점까지 위장관 출혈 없이 추적 관찰 중이다.

Hepatic portal vein puncture was unsuccessful despite repeated attempts for a long time. A microcatheter placed in the hepatic artery near the target portal vein is visible.

In the intercostal view of ultrasound, the portal vein (PV) and the middle hepatic vein (MHV) are shown in one view.

(A) The portal vein and middle hepatic vein were punctured together using a 21G Chiba needle under local anesthesia, and the hair-wire was successfully introduced into the IVC. (B) Through the sheath inserted into the jugular vein, a 0.035-inch guidewire placed in the IVC was captured using a goose-neck snare to form a single path of the percutaneous-hepatic portal vein-hepatic vein-jugular vein.

Colapinto 등이 1983년 첫 보고(3)를 한 뒤 TIPS 시술은 문맥고혈압의 중요한 치료 방법 중 하나이다. 당시 Colapinto 등은 풍선확장술 만을 이용한 시술을 보고하였고, 이후 LaBerge 등이 금속 스텐트를 이용한 TIPS를 보고하였다 (4). 이산화탄소나 요오드화 조영제, 미세카테터 등을 이용하여 간문맥의 위치를 간접적으로 확인하고 TIPS 시 간문맥 천자의 성공율을 높이고자 하는 시도들이 있었다. 이러한 노력에도 불구하고 TIPS 시술 과정에서 fluoroscopy 유도 하의 간문맥 천자는 가장 어려운 단계로 인식되고 있다. 수 차례의 천자 시도로 인하여 합병증이 발생하기도 하고 때로는 천자를 실패하기도 한다. 2006년 Raza 등은 portosystemic access를 형성하는 새로운 방법을 보고하였는데, 바로 본 증례에서 사용한 것과 같은 single-needle pass 방식이었다 (5). 초음파 상에서 간문맥과 간정맥을 함께 보면서 시행하는 경피경간 천자를 통해 눈가림 천자 (blind puncture)를 피하고 천자를 더 용이하고 안전하게 할 수 있다는 점을 강조하였다. 다만, 이를 위해서는 시술 전 초음파를 통해 환자의 간문맥-간정맥의 해부학적 구조를 파악하고, 이러한 접근이 가능한지 미리 평가하여야 한다 (5, 6). 환자의 간문맥-간정맥 해부학적 구조가 single-needle pass 방식이 가능한 형태라면, 이 방식을 통해 천자함으로서 기존의 TIPS 시술보다 안전성을 높일 수 있을 것이다. 동시에 TIPS를 반드시 간경화 치료의 마지막 옵션으로 고려하는 것이 아니라 간경화로 인한 해부학적 변형이 심하게 발생하기 전에 고려할 수 있는 기회를 제공할 수도 있을 것이다 (5).

1. R?ssle M. TIPS: 25years later. Journal of Hepatology 2013;59:1081-1093 2. 대한인터벤션영상의학회. 인터벤션 영상의학(2판)(양장본 HardCover). 일조각, 2014 3. Colapinto RF, Stronell RD, Gildiner M, Ritchie AC, Langer B, Taylor BR, et al. Formation of intrahepatic portosystemic shunts using a balloon dilatation catheter: preliminary clinical experience. AJR Am J Roentgenol 1983;140:709-714 4. LaBerge JM, Ring EJ, Gordon RL, Lake JR, Doherty MM, Somberg KA, et al. Creation of transjugular intrahepatic portosystemic shunts with the wallstent endoprosthesis: results in 100 patients. Radiology 1993;187:413-420 5. Raza SA, Walser E, Hernandez A, Chen K, Marroquin S. Transhepatic Puncture of Portal and Hepatic Veins for TIPS Using a Single-Needle Pass Under Sonographic Guidance. American Journal of Roentgenology 2006;187:W87-W91 6. Lenci I, Neri B, Morosetti D, Milana M, Palmieri G, Tisone G, et al. Tips for TIPS: A combined percutaneous and transjugular approach for intrahepatic portosystemic shunt placement after liver transplant. Ann Hepatol 2021;22:100162