Portal vein, pulmonary embolism, therapeutic embolization, Enbucrilate

조직검사에서 type IIIa Klatskin 종양으로 확진된 68세 남자 환자가 수술 전 문맥색전술을 위해 의뢰되었다. 성공적인 문맥 색전술 후 NBCA를 이용하여 천자 경로에 대하여 색전술을 시행하였다. 천자 경로 색전술 도중 글루가 간정맥으로 유입되고 이후 분리되어 폐동맥으로 이동하였다. 이에 대하여 경피적 경간 접근으로 간정맥을 통해 폐순환에 도달하여 NBCA를 포획하여 간정맥 천자부위까지 이동시켜 코일 및 추가 NBCA를 사용하여 간정맥 천자 부위와 함께 색전하였다. 시술 후 단순 방사선 사진과 CT에서 폐순환계에 잔류 NBCA가 없음을 확인하였다.

A 68-year-old male patient with biopsy proven Klatskin tumor type IIIa was referred for preoperative portal vein embolization. After successful portal vein embolization, puncture tract was embolized using NBCA also known as glue. During tract embolization, some of glue cast was introduced to hepatic vein which was ultimately detached and migrated into pulmonary artery. Accessing the pulmonary circulation via percutaneous transhepatic approach of hepatic vein, glue cast was captured and brought back to hepatic vein puncture site and trapped with coil and additional glue. The postprocedural plain radiograph and CT reveals no residual glue material in the pulmonary circulation.

수술 방법의 발전에도 불구하고, 간절제술을 받은 환자는 간부전이나 담즙 누출과 같은 수술 후 합병증이 발생할 위험이 있다. 간절제술 후 남아있는 간조직의 부피를 future liver remnant (FLR)라 하는데 이는 수술 후 합병증 발생과 깊은 연관이 있다. 문맥 색전술은 FLR로 문맥 혈류량을 증가시켜 FLR의 비대를 촉진시키고 궁극적으로 합병증을 낮출 수 있는 방법으로 알려져 있다. 문맥 색전술은 비교적 안전한 시술이지만, 경피적으로 문맥에 접근 함으로써 다양한 합병증이 발생할 수 있는데, 본 보고에서는 그 중에서도 천자 부위를 색전하는 과정 중에 간정맥을 통하여 NBCA가 이동한 증례를 소개하고자 한다.

증례 68세/남자 임상소견 조직검사로 확진된 type IIIa Klatskin 종양 환자로, 수술 전 문맥색전술이 의뢰되었다. 진단명 Klatskin tumor type IIIa 영상소견 췌담도 MRI에서 우측 2차 담도 합류부에서 총담관까지 침범하고 있는 종양이 관찰된다. (Fig. 1A, 1B, 1C) 시술방법 및 재료 초음파 유도하에 Segment 6의 문맥을 천자한 후 5Fr sheath를 삽입하였다. 5Fr Davis와 Omni catheter (Cook medical, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 문맥조영술을 시행한 후 right anterior portal vein을 EgGel 350-560 (Engain, Seongnam, South Korea)와 glue:lipiodol 1:3 mixture를 이용하여 색전하였다. 이후 right posterior portal vein을 선택하여 10mm Amplatzer Vascular Plug type II (Abbott Vascular, Santa Clara, California, USA)를 설치하고 EgGel을 사용하여 색전하였다. 이후 glue:liiodol 1:3 mixture로 추가적으로 색전하고 천자부위까지 색전술을 시행하였다. 천자부위 색전술 시행 도중 NBCA의 일부가 간정맥으로 주입되었다 (Fig. 2). 이에 초음파 유도하에 우간정맥을 천자하고 6Fr Envoy catheter (Cook medical, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 NBCA를 흡인하던 도중 일부가 폐동맥으로 이동하였다 (Fig. 3). Envoy catheter를 이용하여 폐동맥으로 이동한 NBCA를 흡인하고 (Fig. 4) 우간정맥 천자부위까지 가져와 우간정맥 천자부위와 함께 코일과 NBCA를 이용하여 색전술을 시행하였다. 추적관찰 시술 후 시행한 흉부 X-선 검사와 1개월 후 시행한 CT에서 폐동맥에 남아있는 NBCA가 없음을 확인하였다 (Fig. 4).

(A) Arterial phase and (B) Diffusion-weighted Imaging of pancreatobiliary MRI show arterial enhancement and diffusion restriction of proximal common hepatic duct and primary biliary confluence (arrows). (C) MR cholangiopancreatography shows stricture involving the hilar bile duct (arrow) with upstream bile duct dilatation.

Migrated glue cast floating in the right hepatic vein is shown. (arrow)

Previously noted glue cast is migrated into the pulmonary artery in the right lower lobe (arrow).

Glue cast material in right lower lobe pulmonary artery is captured using Envoy catheter (arrow).

Chest plain radiograph taken after portal vein embolization shows no residual glue material in the lung.

경피적 문맥 접근은 간문맥에 대한 중재술을 위한 최소침습적인 방법으로 알려져 있다. 가장 흔히 쓰이는 두가지 방법으로는 직접 경간 문맥 접근 (direct percutaneous transhepatic portal access)과 경정맥을 통한 간정맥에서의 문맥으로의 접근 (transvenous intrahepatic portosystemic shunt [TIPS] access)이 있다 (1). 이 두가지 경피적 접근 방법은 중심부 문맥이 없거나, 작아졌거나, 또는 막힌 경우에 실패할 위험이 있다. 또한, 환자의 종양이 크거나 광범위하게 침윤되어 천자 경로에 있는 경우 종양 파종의 위험을 증가시킬 수 있다 (2, 3). 이러한 경우들에서는, 경피적 비장 접근 (percutaneous transsplenic access)를 고려할 수 있으나, 비장의 경우 혈관이 풍부하기 때문에 출혈 합병증을 주의해야 한다 (4). 경간 문맥 접근에서 가장 주의를 요하는 것은 시술 후 발생하는 출혈로, 이는 항응고제나 혈전 용해제를 복용중인 환자에서 호발한다 (5). 또한, 문맥 색전술 이후 문맥압이 증가하는 경우가 있는데 이것 역시 문맥 색전술 후 출혈의 위험인자로 제시되고 있다 (5). 기존 문헌에 따르면, 경간 문맥 접근 후 천자부위를 색전을 하지 않은 경우 30% 이상의 환자에서 출혈이 보고된 바 있다 (5). 한편, 문맥 색전술 후 출혈은 이보다 적은 5% 미만의 환자에서 보고되고 있는데 이는 문맥 색전술의 경우 환측 문맥을 통한 경피적 접근을 주로 하기 때문으로 생각된다 (6) 천자 부위 출혈을 막기 위한 색전술에 사용하는 물질로 젤폼, 코일, NBCA 등이 사용되고 있다 (1). 천자 부위를 색전하기에 앞서 카테터를 통하여 소량의 조영제를 주입하여 천자 경로를 파악하는 것이 중요하다. 구조물들이 서로 근접해 있기 때문에, 간문맥을 천자할 때 간동맥, 담관, 심지어 간정맥까지도 가로 지르는 것이 가능하기 때문이다. 그러므로 시술자는 이러한 구조물들을 통과하였는지 파악하여 발생할 수 있는 nontarget embolization을 피해야 할 필요가 있다 (1). 본 증례에서는 문맥색전술 과정에서 문맥을 천자할 때 우연히 간정맥도 같이 통과하였고, 이로 인해 천자 경로 색전술 중에 NBCA의 일부가 간정맥을 통하여 폐순환계로까지 이동하였으나, 이후 폐순환계로 이동한 glue를 성공적으로 흡인 및 trapping 하여 잔여 물질이 남지 않았던 증례이다. 경피적 경간 문맥 접근 후 천자부위 색전에 있어 주의를 요하는 것을 일깨워주는 증례로 같이 공유하고자 한다.

1. Saad WE, Madoff DC. Percutaneous portal vein access and transhepatic tract hemostasis. Semin Intervent Radiol 2012;29:71-80 2. Cheng YF, Ou HY, Tsang LL, Yu CY, Huang TL, Chen TY et al. Vascular stents in the management of portal venous complications in living donor liver transplantation. Am J Transplant 2010;10:1276-1283 3. Han G, Qi X, He C, Yin Z, Wang J, Xia J et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal vein thrombosis with symptomatic portal hypertension in liver cirrhosis. J Hepatol 2011;54:78-88 4. Silva MA, Hegab B, Hyde C, Guo B, Buckels JA, Mirza DF. Needle track seeding following biopsy of liver lesions in the diagnosis of hepatocellular cancer: A systematic review and meta-analysis. Gut 2008;57:1592-1596 5. Villiger P, Ryan EA, Owen R, O'Kelly K, Oberholzer J, Al Saif F et al. Prevention of bleeding after islet transplantation: Lessons learned from a multivariate analysis of 132 cases at a single institution. Am J Transplant 2005;5:2992-2998 6. Denys A, Bize P, Demartines N, Deschamps F, De Baere T. Quality improvement for portal vein embolization. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33:452-456