Hemorrhage, CT Blood vessels, stenosis or obstruction Stents and prostheses

61세/여자

만성신부전으로 좌측 전완의 동정맥루를 통하여 혈액투석을 실시하는 자로 각각 7개월 및 4개월 전 좌완의 전반적인 부종으로 중심정맥 협착을 진단 받고 풍선확장술로 증상 호전을 경험했음. 최근 2일전부터 또 다시 시작된 좌완의 부종을 주소로 내원하여 중심정맥 협착부위에 스텐트 삽입함. 스텐트 삽입 후 혈액투석 시 heparin을 약 2000 IU 사용함. 이후 스텐트 삽입에 의한 혈전 방지를 위해 heparin을 30시간에 걸쳐 약 15000 IU 추가로 사용하였음. 스텐트 삽입 1일 후 좌완의 부종은 호전되었으나 시술 2일 후 우하복부에 통증을 동반한 종괴 촉지되어 heparin 중단 후 CT 시행. 시술 전 혈액응고검사는 정상범위였으며 시술 후 혈색소 수치 2 mg/dl 감소.

중심정맥 협착 및 대퇴정맥 천자 후 발생한 후복막강 혈종

좌측 전주정맥(antecubital vein)을 천자하여 시행한 정맥조영술에서 이전에 협착이 보였던 좌측 쇄골하 정맥의 말단부에 또 다시 심한 협착이 관찰되고 다수의 측부 순환이 보임 (Fig. 1).

우측 대퇴정맥을 천자후 8 F introducer sheath (Terumo, Tokyo, Japan)를 삽입하였으나 이 과정에서 환자가 매우 비만하여 10여 차례 천자 끝에 성공함. 이후 좌측 쇄골하 정맥의 협착부위로 0.035 inch 유도철사(Terumo, Tokyo, Japan)를 통과 시키고 협착 부위에 대하여 10 mm-4 cm 풍선 카테터(Bluemax, Boston Scientific, Watertown, MA, U.S.A.)를 이용하여 전확장을 시행하였고 (Fig. 2A) 풍선의 요부(waisting)가 소실되는 것을 확인함. Heparin 5000 IU를 경정맥으로 주입함. 그 후 12 mm-3 cm Wallstent(Easy Wallstent, Boston Scientific)를 삽입하였으며 (Fig. 2B) 이후 시행한 venogram에서 측부 순환이 현저히 감소하고 혈 류 속도가 증가됨 (Fig. 2C). 시술 후 압력 경사는 2mmHg 로 측정되어 시술을 마침. 시술 2일 후 우하복부 통증을 동반한 종괴가 촉지되어 시행한 조영증강 전 CT에서 우측 골반강 내에 직경 11cm로 측정되고 고음영(70 HU)이며 경계가 분명한 종괴가 자궁과 방광을 좌측으로 미는 양상으로 관찰되어 후복막강 혈종으로 진단함 (Fig. 3). 이후 heparin 투여를 중단하고 적혈구 농축액을 수혈한 뒤, 통증이 감소하고 혈색소치가 안정되는 경향을 보여 이에 대한 더 이상의 치료없이 5일간 관찰 후 퇴원함.

대퇴동맥 또는 대퇴정맥을 통한 진단적 혈관 조영술/중재적 시술 후 발생하는 혈관성 국소 합병증의 빈도는 0.4~0.5% 로서 매우 드물다. 이들 중 비교적 흔한 합병증으로는 빈도 순으로 pseudoaneurysm, thromboembolic episode, arterial dissection, arteriovenous fistula 등이 있으며 이들은 특히 항응고치료나 응고장애질환과 같은 혈액 응고 기전에 장애가 있는 경우, 과체중, 심한 동맥경화증, 여성, 고령의 환자, 진단보다는 치료적 시술 시, 시술 시간이 긴 경우 발생 빈도가 높은 것으로 알려져 있다. 후복막 출혈은 혈관 조영술/중재적 시술의 매우 드문 합병증의 하나로서 빈도는 약 0.15~0.5%로 보고되고 있다. 후복막 출혈은 혈액 응고 기전에 장애가 있는 경우에 발생 빈도가 높으며 대개 hematocrit 감소, hypovolemic shock, 하복부 혹은 옆구리 통증, 신경압박에 의한 하지 신경장애 등으로 발현되고 심한 경우 사망까지 가능하다. 이의 예방을 위하여 inguinal crease 하방의 femoral vessel 을 천자해야 한다고 흔히 알려져 있으나, 최근에는 해부학적으로 femoral vessel을 둘러싸고 있는 femoral sheath가 깔때기 모양으로 후복막강과 직접으로 연결되어 있어 천자 위치는 후복막 출혈의 발생에 영향을 미치지 않는다는 주장이 받아들여지고 있다. 임상적으로 이러한 상황이 의심될 경우 바로 하복부 CT 를 시행하여야 하고 후복막 출혈이 진단되면 적절한 수혈과 함께 항응고 치료를 중단하거나 최소 용량으로 유지하여야 한다. 대부분의 후복막 출혈은 이 정도로 치료가 되지만, 만약 하지의 신경압박이 의심되는 경우에는 urgent condition 으로 간주하고 수술적으로 혈종을 제거해야 한다. 필요할 경우 수술로 혈관 천자부위에 대한 봉합을 시행하기도 한다.

1. Fransson SG, Nylander E. Vascular injury following cardiac catheterization, coronary angiography, and coronary angioplasty. Eur Heart J 1994;15:232-235 2. Fruhwirth J, Pascher O, Hauser H, Amann W. Local vascular complications after iatrogenic femoral artery puncture. Wien Klin Wochenschr 1996;108:196-200 3. Sreeam S, Lumsden AB, Miller JS, Salam AA, Dodson TF, Smith RB. Retroperitoneal hematoma following femoral arterial catheterization: a serious and often fatal complication. Am Surg 1993;59:94-98 4. Kent KC, Moscucci M, Mansour KA, et al. Retroperitoneal hematoma after cardiac catheterization: prevalence, risk factors, and optimal management. J Vasc Surg 1994;20:905-910 5. Raphael M, Hartnell G. Femoral artery catheterization and retroperitoneal haematoma formation. Clin Radiol 2001;56:933-934

Venogram of left arm shows focal stenosis (arrow) of central vein with multiple prominent collateral formations. This stenosis has recurred despite of two sessions of previous angioplasty.

Stent placement in the stenotic segment of central vein. A. Predilatation of stenosis with 10 mm-4 cm angioplasty balloon catheter is being performed. B. 12 mm-3 cm Wallstent of which center is adjusted to the stenosis is placed in the central vein. C. After deployment of the stent, venous flow is excellent with disappearance of most of collateral vessels.

Stent placement in the stenotic segment of central vein. A. Predilatation of stenosis with 10 mm-4 cm angioplasty balloon catheter is being performed. B. 12 mm-3 cm Wallstent of which center is adjusted to the stenosis is placed in the central vein. C. After deployment of the stent, venous flow is excellent with disappearance of most of collateral vessels.

Stent placement in the stenotic segment of central vein. A. Predilatation of stenosis with 10 mm-4 cm angioplasty balloon catheter is being performed. B. 12 mm-3 cm Wallstent of which center is adjusted to the stenosis is placed in the central vein. C. After deployment of the stent, venous flow is excellent with disappearance of most of collateral vessels.

2 days after stent insertion, precontrast CT scan of pelvic cavity shows well-defined, high-attenuated mass (arrows) displacing the vagina and urinary bladder to the left side. This mass is in close contact with femoral vein (open arrows).