UAE, Postpartum hemorrhage, Ureteral obstruction, Hydroureteronephrosis, NBCA. Ureteric artery

보존적 치료에도 반응이 없는 분만후 출혈은 치명적 응급 상황으로 수술에 앞서 자궁동맥색전술을 시행한다. 자궁동맥색전술은 비교적 합병증이 적은 시술로 색전후 증후군 등의 경미한 합병증이 대부분이나, 난소 기능 부전이나 자궁 괴사 등의 드문 합병증도 알려져 있다. 그중 자궁동맥색전술 후 발생한 요관 폐색은 극히 드문 합병증으로 문헌에도 단 2개의 증례만이 보고된 바 있다. 본 증례에서는 분만후 출혈로 자궁동맥색전술을 시행한 23세 여자 환자에서 발생한 요관 폐색 및 물요관콩팥증 증례를 보고하고, 요관 폐색이 발생하게 되는 원인에 대해 고찰하고자 한다

Postpartum hemorrhage that does not respond to conservative treatment is a fatal emergency, and uterine artery embolization (UAE) is performed prior to surgery. UAE is a procedure with relatively few complications, and most of it causes minor complications such as postembolization syndrome, but rare complications such as ovarian dysfunction or uterine necrosis are also known. Among them, ureteral obstruction after UAE is an extremely rare complication, and only two cases have been reported in the literature. In this case, we report a case of ureteral obstruction and hydroureteronephrosis in a 23-year-old female patient who underwent uterine artery embolization for postpartum hemorrhage.

5대 모성 사망원인 중 하나인 분만후 출혈은 치명적인 응급상황으로 보존적 치료에도 반응이 없는 환자에 대해 수술에 앞서 일차적 치료 방법으로 자궁동맥색전술을 시행하고 있다. 자궁동맥색전술은 자궁과 생식능력을 보존하면서, 수술에 비해 최소 칩습적이며 비교적 합병증도 적은 효과적인 치료법으로 알려져 있다 (1). 본 증례에서는 분만후 출혈로 자궁동맥색전술을 시행한 환자에서 발생한 요도 협착 및 물요관콩팥증 증례를 보고하고자 한다.

증례 23세/여성 임상소견 제왕절개 수술력이 있는 23세 여자 환자로 임신 중 시행한 초음파 검사에서 전치태반이 확인되었다. 임신 38주에 산통과 함께 시작된 질 출혈이 있어 응급으로 제왕절개 수술 시행하였으나 수술 후 1000mL 이상의 질 출혈이 지속되며 출혈성 쇼크 증상(혈압: 80/50mmHg, 맥박: 130회/분)보여 응급으로 gelfoam 및 NBCA 혼합물을 사용하여 자궁동맥색전술을 시행하였다. 자궁동맥색전술 후 산과적 출혈은 호전되고 별다른 합병증 없이 회복하여 퇴원하였으나 환자는 2주뒤 양측 옆구리 통증으로 응급실에 재내원하였다. 응급실에서 시행한 혈액검사에서 creatine 및 BUN은 각각 2.63mg/dL, 25.7mg/dL로 증가된 소견 보였으며, 복부 전산화 단층 촬영에서 양측의 물요관콩팥증이 확인되었다. 진단명 분만후 출혈로 자궁동맥색전술 후 발생한 양측 요관 폐색 및 물요관콩팥증 영상소견 조영증강 복부 전산화 단층 촬영에서 이전에 시행하였던 자궁동맥색전술로 인해 NBCA 혼합물로 색전된 자궁동맥 및 내장골동맥의 분지가 확인되었다. 특히 양측 원위부 요관과 인접한 내장골동맥의 분지들에서도 NBCA 혼합물이 보이며, 양측 원위부 요관벽을 따라 색전물질이 침착되어 있었다. 이와 함께 근위부의 요관 및 콩팥 깔때기가 모두 확장되어 있었다 (Fig.1). 시술방법 및 재료 분만후 출혈 발생 당시 자궁동맥색전술을 위해 우측 서혜부를 국소 마취 후 초음파 유도 하에 총대퇴동맥을 천자하고 5Fr sheath(Radiofocus, Terumo, Tokyo, Japan)을 삽입하였다. 이후 5Fr pigtail catheter(Pigtail angiocatheter, A&A M.D., Seongnam, Korea)를 사용하여 시행한 골반내 혈관조영술에서 양측 자궁동맥의 충혈과 함께 자궁내 다발성 조영제 누출이 확인되었다. 이에 5Fr RUC catheter(UAC impress, Merit medical system, inc., Utah, USA)와 1.98Fr microcatheter(Parkway soft, Asahi intecc co., Aichi, Japan) 및 0.016” guidewire(Meister 16, Asahi intecc., Aichi, Japan)로 좌측 자궁동맥을 선택 후 혈관조영술 시행하였으며, 다발성 조영제 누출이 대부분 좌측 자궁동맥의 분지로부터 유래한 것임을 확인하였다. 시술 당시 다량의 출혈로 인하여 환자의 혈압 저하가 심한 상태였기 때문에 자궁동맥의 빠른 색전이 필요하다는 판단 하에 NBCA(histoacryl, B. Braun, Rubi, Spain)와 iodized oil(Lipiodol ultra fluide, Guerbet, Roissy, France)의 1:3 혼합물을 사용하여 자궁동맥의 근위부까지 색전술을 시행하였다. 좌측 자궁동맥 색전술 후에도 내음부동맥 및 원인대동맥으로부터 또 다른 부위의 자궁내 조영제 누출이 확인되어 이들 동맥들도 선택하여 gelfoam(EGgel, Engain co., Hwaseong, Korea) 및 NBCA 혼합물을 사용하여 색전술을 시행하였다. 이후 우측 자궁동맥을 선택 후 시행한 혈관조영술에서 곁순환에 의한 자궁내 조영제 누출 남아 있어 gelfoam 및 NBCA 혼합물을 사용하여 색전술을 시행하고 시술을 종료하였다 (Fig. 2). 시술 직후 환자의 활력 징후(혈압: 110/60, 맥박:100회/분)는 안정화 되었고 질 출혈도 크게 감소하였다. 자궁동맥색전술 후 발생한 물요관콩팥증에 대해서는 피부경유콩팥창냄술을 시행하였다. 이후 양측 요관 폐색을 해결하기 위해 5Fr KMP catheter(Torcon NB advantage catheter, Bloomington, USA)와 유도 철사를 사용하여 원위부 요관의 폐색 부위를 통과 후 7mm balloon catheter(Mustang, Boston Scientific, Marborough, Mass)로 확장술을 시행하였다. 폐색 부위의 재개통시 유도 철사가 원활히 넘어가지 않았으며, 요관의 폐색 부위에서 단단한 저항감이 느껴졌다. 요관의 재개통 후에는 7Fr double J catheter(Polaris ultra, Boston scientific, Alajuela, Costarica)를 삽입하였다 (Fig. 3). 추적관찰 양측 요관 재개통 및 요로스텐트 설치 후 환자의 물요관콩팥증은 호전되었으며, 혈액 검사에서creatine 및 BUN도 각각 0.7mg/dL, 13.1mg/dL로 정상화 되었다. 비뇨기과에서 요관 폐색에 대해 경과 관찰 중으로 이후 요로스텐트 제거 계획 중이다.

NBCA mixture is deposited on the both ureter walls and adjacent blood vessels, and as a result, both ureters and pelvocalyces are dilated due to ureteral obstruction.

Multifocal contrast extravasation from bilateral uteriine arteries was confirmed on pelvic angiography, and the same findings were also observed on bilateral uterine arteriography. Embolization was performed for bilateral uterine arteries, Lt.internal pudendal and round ligament arteries using NBCA mixture and gelfoam.

Ureteral stents were placed for ureteral obstruction and hydroureteronephrosis of both kidneys.

자궁동맥색전술은 분만후 출혈 외에도 자궁근종의 치료를 위해 널리 시행되고 있는 시술로 합병증의 발생 빈도는 비교적 드문 것으로 알려져 있다. 그마저도 발열, 통증, 오심 등의 색전술후 증후군과 같은 경미한 합병증이 대부분이나 이보다 심하게는 난소 부전이나 자궁 괴사와 같은 합병증이 발생할 수 있으며, 방광벽 괴사, 질샛길형성, 신경손상 등의 드문 합병증도 보고된 바 있다 (2). 하지만 본 증례와 같이 자궁동맥색전술 후 발생한 요관 폐색은 특히나 매우 드문 합병증으로 문헌에도 단 2개의 증례만이 보고된 바 있다 (3, 4). 본 증례의 경우 환자의 복부 전산화 단층 촬영에서 확인된 요관 주변의 혈관 및 요관 벽에 침착 된 NBCA 혼합물을 통해 자궁동맥색전술을 위해 사용하였던 NBCA 혼합물이 요관동맥지까지 전달되었음을 알 수 있으며, 이로 인한 원위부 요관의 허혈이나 염증이 요관 폐색의 원인이 되었음을 의심할 수 있다. 요관은 분절에 따라 매우 다양한 혈관으로부터 혈액을 공급받는다. 그 중 원위부 요관은 자궁동맥과 나란한 주행을 하며 방광 동맥 및 자궁동맥 등으로부터 기시하는 요관동맥지에 의해 혈액을 공급받는다 (5). 때문에 요관동맥지가 자궁동맥으로부터 기시하는 환자의 경우 자궁동맥에 대한 색전술로 인해 원위부 요관의 허혈성 괴사 및 염증 등이 발생할 수 있다. 그럼에도 불구하고 실제로 자궁동맥색전술 후 요관의 허혈성 괴사에 의한 폐색이 발생하는 경우는 매우 드문데 이에 대해서는 다음과 같은 이유를 생각해 볼 수 있다. 하나는 자궁동맥색전술시 대부분의 경우 microcatheter를 사용하여 요관동맥지가 기시하는 자궁동맥의 근위부를 지나 상행 분절까지 진입하여 색전술을 시행하기 때문에 요관동맥지로 색전 물질이 전달되는 것을 피하게 된다. 또한, 색전술을 위해 주로 사용하는 색전물질의 크기가 요관동맥지에 비해 크기 때문에 의도하지 않은 요관동맥지의 색전이 흔하게 발생하지 않는다. 하지만 본 증례의 경우와 같이 액체 형태의 색전 물질인 NBCA 혼합물을 사용하여 자궁동맥의 기시부와 가까운 근위부까지 색전술을 시행한 경우 앞서 언급한 것과는 반대의 이유로 요관동맥지로 NBCA 혼합물이 전달되어 의도하지 않은 색전을 유발할 수 있다. 때문에 자궁동맥색전술을 시행할 때 요관 폐색을 예방하기 위해서는 자궁동맥의 근위부를 지나 상행분절까지 진입하여 색전술을 시행하는 것이 바람직하며, 특히나 환자의 혈역학적 불안정성으로 인하여 빠른 색전을 위해 불가피하게 NBCA 혼합물을 사용하는 경우에는 자궁동맥 근위부까지의 색전은 피하는 것이 도움이 될 것으로 보인다. 6주 이내에 발견한 요관 폐색의 경우 신장 기능의 손상을 유발하지 않으므로 본 증례와 같이 경피적 콩팥냉참술 및 요관스텐트 등을 통해 치료할 수 있으며 영구적인 후유증을 남기지 않는다. 반면 이전의 증례 보고와 같이 한쪽 요관의 폐색으로 시술 직후 증상이 나타나지 않아 오랜 시간이 경과한 후 발견된 경우에는 동측 신장이 정상 기능을 잃고 결국 신장절제술까지 시행해야 할 수 있다. 때문에 이에 대한 조기 발견이 중요하므로 자궁동맥색전술 후 요관 폐색과 같은 매우 드문 합병증이 발생할 수 있음을 인지하고 시술 후 갑작스러운 옆구리 통증이나 신기능 장애 증상을 보이는 경우 요관 폐색에 대한 가능성을 생각해보아야 한다.

1. Kirby JM, Kachura JR, Rajan DK, Sniderman KW, Simons ME, Windrim RC, et al. Arterial embolization for primary postpartum hemorrhage. J Vasc Interv Radiol. 2009;20(8):1036-1045 2. Lee HY, Shin JH, Kim J, Yoon HK, Ko GY, Won HS, et al. Primary postpartum hemorrhage: outcome of pelvic arterial embolization in 251 patients at a single institution. Radiology 2012;264:903-909 3. Lazarou S, Herschorn S. Ureteric obstruction requiring nephrectomy after uterine fibroid embolization. The Canadian Journal of Urology 2005;12(1):2553-2554 4. Touchan F, van der Does L, Haworth L, Wahbe C. Case Report: ureteral obstruction at the time of hysterectomy after uterine artery embolization. Journal of Minimally Invasie Gynecology 2019;26:S25 5. Moinuddin Z, Dhanda R. Anatomy of the kidney and ureter. Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2015;16:6