Microballoon을 이용하여 NBCA - Lipiodol - ethanol mixture로 색전시켜 치료한 두 증례

NBCA-Lipiodol-ethanol (NLE), Glue, Microballoon, embolization

Glue는 인터벤션 영상의학과 의사에게 친숙한 액상 색전물질이지만 빨리 굳고, 굳으면서 catheter에 달라붙어 control 이 어려운 단점이 있다. 그러나 NBCA-Lipiodol-ethanol (NLE) mixture 를 사용하면 굳는 시간을 연장할 수 있고 catheter에 달라붙지 않는 장점이 있다. Microballoon catheter로 혈류를 조절한 상태에서 NLE mixture 를 사용하여 색전술이 어려웠던 환자를 치료한 증례를 보고하고자 한다.

첫번째 증례는 73세 남자 환자로 심정지로 심폐소생술을 시행 한 후 하루 경과하여 발생한 우측 흉벽 혈종으로 색전술 의뢰되었다.

흉부 CT angiography 상 우측 흉벽에 다량의 혈종이 있고 조영제 혈관외 유출이 보였다. right internal mammary artery에서 bleeding이 있을 것으로 보였다 (Fig 1a).

이에 right internal mammary artery angiography 를 시행했을 때, 적어도 네 군데의 right internal mammary artery branch에서 contrast extravasation 이 확인되었다 (Fig 1b, 화살표; contrast extravasation).

2Fr microballoon catheter (Optimo PB, Tokai)로 proximal internal mammary artery를 폐색시켜 두고 NBCA : Lipiodol : Ethanol = 1:3:1 mixture 를 주입하여 출혈 부위까지 색전된 것을 확인하고 5,7분 f/u spot image로 확인하였다. (Fig 1c)

Right subclavian artery에서 시행한 혈관조영술 상 출혈이 없는 것을 확인하고 시술을 종료하였다.

두번째 증례는 55세 여자 환자로 타원에서 우연하게 발견된 Pulmonary arteriovenous malformation (PAVM) 이 있다고 듣고 1년 전 coil 색전 시술 받았다. 시술 후 남은 병변이 있다고 이야기 듣고 추가로 시술을 받기 위해 내원하였다. 환자가 호소하는 증상은 없었다.

내원하여 시행한 CT 상 aorta에 연하여 1.7cm크기의 aneurysmal sac이 있고 right hilum에 2.0cm 크기의 aneurysmal sac이 있었다. (Fig 2a)

치료 계획을 세우기 위하여 우선 Ascending aortography, right bronchial artery angiography 그리고 right subclavian artery angiography 시행하여 구조를 확인하였다. (Fig 2b)

Right bronchial artery angiography 상에서 ostium 바로 앞의 aneurysmal sac #1이 있고 한 개의 root에서 위쪽과 아래쪽의 2개의 분지를 거쳐 tortuous한 arterial feeder들이 보이고 다시 한 개의 aneurysmal sac #2으로 drain 되고 이는 right middle and lower lung의 pulmonary artery로 drain 되는 것을 확인하였다. (Fig 2c)

Bronchial artery to pulmonary artery fistula 였고, 이는 right hilum에 이전에 inflammation 이나 infection에 의해 발생했을 것으로 추정되었다. 우선 1.7Fr microcatheter 이용하여 upper portion을 selection한 후 glue : Lipiodol = 1:3 mixture로 embolization하였다. 다음으로 lower portion에서 angiography 시행 시 flow가 빨라서 색전 물질로 glue를 사용시 모두 폐 실질로 날아갈 것으로 보였다. 그래서 2Fr microballoon catheter 로 막아 놓은 상태에서 NBCA : Lipiodol : Ethanol = 1:3:0.5 mixture 를 주입하여 embolization된 것 확인하고 5,7분 f/u spot image로 확인하였다 (Fig 2d)

이후 lower portion의 proximal에서 한 번 더 microballoon assisted NLE embolization 시행하였고 upper portion의 proximal과 root까지 glue : Lipiodol = 1:3 mixture로 색전술을 시행하였다. 이후 right bronchial artery 의 branch 와 root의 남은 부분에 대해 glue : Lipiodol 1:3 mixture 로 색전하였다. Bronchial artery aneurysmal sac 바로 앞부터 aneurysmal sac에 대해서 여러 개의 coil을 이용하여 색전하였고, 남은 부분에서 aneurysm neck까지 cover 하여 glue : Lipiodol 1:3 mixture로 색전 하였다. 5Fr pigtail catheter 이용하여 시행한 하행대동맥 혈관조영술 상 right bronchial artery는 완전히 막힌 것을 확인하였다. 이후 두번째 세션에서는 aberrant bronchial artery 의 기시부가 right thyrocervical trunk인 점에서 right radial artery에서 접근하였다. aberrant bronchial artery 혈관조영술 상에서 hypertrophied 된 feeder 2개가 residual aneurysm sac 으로 drain되는 것을 확인하였다. 1.7Fr microcatheter 사용하여 Aneurysmal sac 에 가까이 접근하여 한 후 시행한 혈관조영술 상 이전 세션과 마찬가지로 flow가 빨라서 control이 필요하였다. 그래서 2Fr microballoon catheter로 교환한 후 distal portion을 막아두고 NBCA : Lipiodol : Ethanol = 1:3:0.5 mixture를 천천히 주입한 후 3,4,5,6분 spot image까지 확인하였다. (Fig 2e)

이후 남은 부분을 여러 개의 detachable coil을 이용하여 색전술 시행하였다. 5Fr pigtail catheter를 이용하여 상행대동맥 혈관조영술 시행시 residual feeding artery없었다. Right common femoral vein을 puncture 한 후 5Fr pigtail catheter를 이용하여 시행한 right pulmonary arteriography 상에서 유의미한 flow defect 없었고 aneurysmal sac으로 차 들어오지 않는 것 확인하였다. (Fig 2f)

1 month 후 follow up chest CT 상 aneurysmal sac은 recanalization 되지 않은 것을 확인했다. (Fig 2g)

액상 색전 물질은 control 하기 까다로운데, 혈류가 빠르거나 크기가 큰 혈관에서 Microballoon cahteter로 wedging을 시키면 혈류를 control할 수 있는 장점이 있다. Microballoon catheter는 2Fr애 shaft는 110cm 이고 tip에 6mm x 1cm compliant balloon이 있다. 혈류를 막았을 때 액상 색전물질이 기대했던 방향과 다른 방향으로 갈 위험이 있음을 주의해야겠다. Glue에 ethanol을 소량 첨가하면 glue cast에 catheter가 달라붙지 않는 장점이 있다. 이 둘의 조합을 잘 사용한다면 embolization시 좋은 결과를 기대할 수 있겠다.

1. Kawai N, Sato M, Minamiguchi H, et al. Basic study of a mixture of N-butyl cyanoacrylate, ethanol, and lipiodol as a new embolic material. J Vasc Interv Radiol 2012; 23(11):1516?1521.