외상 후 부신 동맥 출혈에 대한 1차 색전술을 시행하였고, 입원 과정 중 Hb.저하와 추적 CT상 부신 동맥 출혈 재발이 확인되어 이에 대한 2차 색전술을 시행한 증례 (2022 대한외상인터벤션의학회 MERIT 심포지움 발표 증례)

Abdominal injuries, adrenal glands, embolization

외상 후 부신 출혈은 드물다. 대부분 동반 손상이 있고, 우측에 호발한다. 대게 보존적 치료를 시행하지만, 드물게 CT에서 부신 출혈이 확인되고 환자 혈역학적 상태가 불안정할 경우 수술적 치료나 색전술이 필요하다. 이번 증례는 외상 후 재발성 부신 출혈에 대해 2차례 색전술을 시행한 경우이다.

73세 남자환자로, 뒷좌석 탑승 중 발생한 차량 충돌 사고로 외부 병원에서 다발성 손상이 확인되어 보다 적극적 치료가 필요하여 본원으로 전원 되었다. 본원 내원 후 초기 생체징후는 혈압 90/60mmHg이며, 맥박은 분당 84회였다.

외부 복부 CT에서 간우엽의 내측에 혈종 및 조영제 외부유출 (Fig 1, 화살표)이 확인되어, 이에 대한 색전술 시행이 결정되었다.

시술 전 복부 CT에서 간실질 열상은 명확하지 않으나 대량이 출혈이 있기에 우선 복강 동맥 (celiac trunk)에 대한 조영술을 시행하였고, 조영술에서 간VI엽에 diffuse contrast blushing (Fig 2a, 타원)이 확인되었다. 이는 외상 후 간타박상으로 판단되어 미세도관을 통해 간VI엽 동맥을 선택한 후, gelatin sponge particles를 이용하여 색전술 (Fig 2b)을 시행하였다.

복강동맥조영술에서 명확한 조영제 혈관외 유출 확인되지 않아, 추가 평가가 필요한 상황이었다.이에 부신 출혈에 대한 평가를 위해 우측 신장동맥조영술을 시행하였고, 조영술에서 우측 부신에서 조영제 혈관외유출 (Fig 3a, 화살표)이 확인되었다. 미세도관을 해당 손상 혈관에 진입 한 후 시행한 조영술에서도 동일한 조영제 혈관외유출이 확인 (Fig 3b, 화살표)되어서 gelatin sponge particles를 이용한 색전술 (Fig 3c)을 시행하였다.

부신 출혈에 대한 색전술 시행 후 추적 관찰 중 (입원 14일차) 혈색소(hemoglobin)가 2g/dl 정도 떨어져 추적 CT를 촬영하였다. CT에서 잔여 우측 부신 실질(Fig 4a, 원)이 확인되며, 우측 부신 주변에 잔여 혈종이 여전히 확인된다. 이와 더불어 혈종 내부에 다수의 가성동맥류 (Fig 4b, 4c, 4d, 화살표)가 확인되었다. 이에 가성동맥류에 대한 2차 색전술을 계획하였다.

우측 신장동맥조영술에서 시술 전 CT와 동일하게 다수의 가성동맥류 (Fig 5a)가 확인되었고, 미세도관을 통한 하부부신동맥조영술에서도 다수의 가성동맥류 (Fig 5b)가 확인되었다. 이에 polyvinyl alcohol (PVA)를 통한 색전술을 시행하였고, 후속 하부부신동맥조영술에서 더 이상의 활동성 출혈은 확인되지 않았다 (Fig 5c).

2차 색전술 나흘 후 시행한 추적 CT상 잔여 우측 부신 실질(Fig 6a, 원)이 여전히 확인되고, 우측 부신 주변에 잔여 혈종은 크기가 다소 감소하였다. 하지만 잔여 혈종 하방에 가성동맥류로 의심되는 병변(Fig 6c, 6d, 화살표)이 확인되었다. 하지만 혈액검사 및 임상 관찰에서 출혈 소견은 없어서, 추가 치료 없이 이틀 뒤 퇴원하였다.

외상 후 부신 손상은 드물지만 최근 발생율은 증가하는 있다. 이는 외상 환자 초기 평가에서 whole body CT가 보편화되고, CT 기술 발전에 따라 미세 손상에 대한 민감도가 높아진 영향으로 판단된다. 외상 후 부신 손상은 단독으로 일어나는 경우는 드물고, 95% 이상이 간, 신장, 비장, 늑골 골절 등의 동반 손상이 있다. 부신 손상은 75% 정도 우측에서 발생한다. 아직까지 외상 후 부신 손상에 대한 명확한 치료 방침은 없다. 부신 치료 결정에 중요한 요소는 부신 실질의 손상 정도보다는 동반 손상 및 환자의 혈역학적 상태이다. 대부분의 부신 손상은 보존적 치료를 통해 회복된다. 하지만 CT에서 출혈이 확인되며, 다른 출혈 요소가 없는데 혈역학적 불안정이 지속되는 경우 수술적 접근이나 색전술이 필요하다. 최근 부신 손상에 대한 혈관 조영술 및 색전술 시행이 증가하고 있다. 이 증례와 같이 외상 후 부신 출혈의 재발한 경우는 이제까지 보고되지 않았다. 이는 부신이 혈관이 풍부하고 다양한 경로 혈액 공급을 받기 때문이라고 생각된다. 다른 출혈이 없고 부신 출혈이 환자의 혈역학적 상태에 영향을 주는 경우 색전술은 좋은 치료방법 중 하나이다.

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