Multiple daughter nodule이 동반된 multinodular Hepatocellular carcinoma (HCC)에 대하여 Transarterial chemoembolization (TACE) 및 Transarterial radioembolization (TARE)를 순차적으로 병합 치료하였다. TACE후 생긴 괴사 부분이 방사선 미세구 색전 범위와 겹치면서 괴사 부분을 중심으로 하는 거대 농양이 발생하였고 약 8개월 정도 장기간의 tube 거치와 항생제 치료를 통하여 농양을 치료한 증례이다.

Hepatocelluar carcinoma, Transarterial radioembolization, complication, abscess

TARE 후 합병증으로 흔히 방사선폐렴 (Radiation pneumonitis), 방사선간염 (Radioembolization-induced liver disease) 또는 non-target embolization으로 인한 위장관 손상을 흔히 떠올리지만, 강한 방사선 손상에 동반된 국소 괴사/감염도 발생할 수 있다. 본 증례는 TARE 시행 전 seperated lesion에 대하여 TACE 시행 후 시행 부위 괴사가 있는 상태에서 main lesion에 TARE를 시행한 후 intractable abscess가 생긴 경우로, 치료 전 효과적인 사전 계획 및 적절한 범위 및 용량의 방사선색전술을 계획하는 것이 중요함을 보여준다.

알콜성 간경변이 있는 60세 남자 환자가 간 종괴를 주소로 의뢰되었다.

child-pugh A 인 환자로 S8, S6의 multinodular HCC에 대하여 TARE가 의뢰되었다.

child-pugh A 인 환자로 S8, S6의 multinodular HCC에 대하여 TARE가 의뢰되었다.

TARE 사전검사를 위한 planning angiography를 시행하였다. S8의 multinodular tumor staining 및 S6의 single tumor staining이 보였다.

TARE 사전검사를 위한 planning angiography를 시행하였다. S8의 multinodular tumor staining 및 S6의 single tumor staining이 보였다.

사전검사를 하면서 S6의 separated lesion에 대해서는 우선 superselective TACE를 시행하였다. 시행 3주 후 RUQ pain을 호소하여 촬영한 CT상 아래와 같이 S6 lesion을 포함한 segmental infarction이 보였다.

사전검사를 하면서 S6의 separated lesion에 대해서는 우선 superselective TACE를 시행하였다. 시행 3주 후 RUQ pain을 호소하여 촬영한 CT상 아래와 같이 S6 lesion을 포함한 segmental infarction이 보였다.

Conservative treatment 하면서 S8의 main lesion에 대하여 TARE를 시행하였다. Glass microsphere (Therasphere®; Boston Scientific, Marlboorough, MA)를 이용하여 target dose 300 Gy로 feeder from A5, A4, main feeder from A8에 대하여 총 11.04 Gbq를 주입하였다.

주입 직후 시행한 SPECT/CT상 main tumor에 Y-90가 잘 uptake 되었으며, infusion area와 이전 infarction area와의 일부 overlap이 보였다. TARE 시행 한달 후 환자가 발열 및 심해진 우상복부 통증으로 응급실에 내원하였다. 당시 시행한 복부 CT상 S6 lesion을 중심으로 S8까지 이르는 대형 농양 (abscess)이 발생하였다.

이에 대하여 PCD 삽입 및 항생제 치료 시작하였으나 response가 좋지 않고 농양이 반복하여 재발하였다. 약 8개월간의 PCD를 이용한 percutaneous management와 함께 항생제 치료를 통하여 농양이 소실되었다.

원발암은 국소 재발에 대하여 같은 기간 동안 2차례의 conventional TACE 후 현재 종양이 완전 소실되어 추적 관찰 중이다.

TARE 후 생길 수 있는 국소 합병증에는 biliary necrosis, biloma, liver abscess 등이 있다. 주로 hepatobiliary surgery 내지 bilo-enteric anastomosis를 한 경우, 전이암인 경우 더 흔하다고 알려져 있다. 본 증례는 liver infarction이 치유되지 않은 상태에서 Radiation segmentectomy와 유사한 고방사선량의 TARE를 시행하면서 치료에 잘 반응하지 않는 대형 간농양이 생겼던 경우로, 감염의 잠재적 환경이 있는 상태에서 TARE를 시행하기 전 정교한 환자 평가 및 치료 범위 설정 등이 둥요하다는 것을 알려준다.

1. Miller, F. H., C. Lopes Vendrami, A. Gabr, et al. "Evolution of Radioembolization in Treatment of Hepatocellular Carcinoma: A Pictorial Review." Radiographics 41, no. 6 (Oct 2021): 1802-18. https://doi.org/10.1148/rg.2021210014. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34559587. 2. Devulapalli, Kavi K., Nicholas Fidelman, et al. "90y Radioembolization for Hepatic Malignancy in Patients with Previous Biliary Intervention: Multicenter Analysis of Hepatobiliary Infections." Radiology 288, no. 3 (2018): 774-81. https://doi.org/10.1148/radiol.2018170962. https://dx.doi.org/10.1148/radiol.2018170962. 3. Cholapranee, A., D. van Houten, G. Deitrick, et al. "Risk of Liver Abscess Formation in Patients with Prior Biliary Intervention Following Yttrium-90 Radioembolization." [In eng]. Cardiovasc Intervent Radiol 38, no. 2 (Apr 2015): 397-400. https://doi.org/10.1007/s00270-014-0947-5.