수술 후 유미흉에 대한 인터벤션 치료 중 순방향 흉관접근이 어려운 상황에서 역행성 흉관접근법을 보조적으로 사용함으로써 치료의 성공율을 높일 수 있다.

흉관색전술, 유미흉

수술 후 발생한 유미흉에 대한 치료로서 보존적 치료나 수술적 흉관결찰술을 대신하여 인터벤션을 통한 조기 흉관색전술 (Thoracic duct embolization)이 점차 표준 치료로 자리를 잡아가고 있다. 그러나 경피적 흉관 접근이 어렵기 때문에 흉관색전술의 기술적 성공률이 낮은 문제가 있다. 최근의 한 체계적 고찰 논문에 의하면 흉관색전술의 3단계 중 2단계인 흉관 삽관 (Thoracic duct cannulation)에 성공한 경우 색전술의 치료 성공률은 92.4%로 매우 높지만, 흉관삽관 성공률이 63.1%로 상대적으로 낮다(1). 즉 두번째 단계인 흉관삽관의 성공률이 흉관색전술의 전체적인 성공률을 결정한다고 할 수 있다. 다수의 시술을 정기적으로 시행하는 센터의 경우 이보다 훨씬 높은 삽관성공률을 기록할 것으로 예상되나 아직까지 평균적인 경험을 지닌 시술자의 시술성공률에는 개선의 여지가 있다.

74세 남자환자에서 1.6cm 크기의 폐선암 (그림 1A)에 대한 수술적 치료로써 폐 우상엽 절제와 함께 종격동 림프절 절제술 후 1주일 이상 1일 300mL이상 지속되는 우측 흉강의 유미흉 (그림1B)에 대해서 림프계 인터벤션치료가 의뢰되었다. 시술 전 시행한 포함된 환자의 복부 CT에서 대동맥이 신체의 중앙선에 위치하고 있는 것 외에는 복부 경유 순방향 흉관접근을 시도함에 있어서 특별한 어려움을 초래하는 소견은 발견되지 않았다.

흉관색전술에 앞서 림프조영술을 시행하기 위해서 초음파로 양측 서혜부를 탐색하였을 때 피질이 얇고 크기가 작은 림프절이 양측 서혜부에서 각 1개씩만 관찰되었다 (그림2A). 이에 대해 초음파 유도 하에 26G 3.5cm 바늘의 끝을 수질부위에 위치시키고 조영제를 주입하였을 때 수용성 조영제는 잘 들어가지만 점성이 높은 리피오돌은 림프절의 약한 부위에서 주변 조직으로 유출되는 양상을 보여서 후복강 요추에 위치한 중심부 림프절을 조영하기에 충분한 속도와 양으로 주입하는 것이 불가능하였다 (그림 2B). 이에 24G 8.5cm 바늘을 이용하여 투시에서 보이는 외장골림프절을 천자하고 추가적인 림프조영술을 시행하였다 (그림 2C). 약 5mL 이상의 리피오돌과 10mL의 생리식염수를 이용하여 비교적 성공적으로 림프조영술을 시행하였음에도 불구하고 조영제가 4번요추 수준에서 더 이상 진행하지 않는 양상을 보였다 (그림2D). 이에 해당 부위에서 관찰되는 비교적 직선으로 주행하는 요추림프관을 향해서 21G Chiba needle을 이용한 Seldinger technique을 시도하였으나 중앙에 위치한 대동맥이 천자되는 일이 반복적으로 발생하여 더 이상 진행이 불가능하였다.

그 과정에서 2번 요추 수준의 중앙선 좌측에서 비교적 큰 림프관이 조영되었으나 CT소견을 고려하였을 때 대동맥을 통과하지 않으면 전후방향으로의 접근이 불가능하여 C-arm CT의 유도 기능을 이용하여 좌측전방향 45도 이상의 방향에서 Chiba needle로 천자 (그림3A)하고 0.016” 유도철사 (Meister 165cm, Asahi INC, Japan)를 진입하는데 성공하였다. 그러나, 유도철사가 상방이 아닌 하방으로만 진행하여 (그림 3B) 일단 1.7Fr 75cm 흉관접근용 미세도관 (Taewoong, Korea)을 이용하여 삽관한 후 카테터를 통해 수용성 조영제를 0.5mL/sec * 20sec 동안 주입한 디지털감산림프조영술 (Digital subtraction lymphangiography)을 시행하였다. 림프조영술에서 Cisterna chyli가 대동맥의 후방에 위치하고 이어지는 흉관이 중앙선을 넘어 우측의 IVC를 지났다가 다시 대동맥의 뒤쪽으로 돌아오며, 해당 부위가 plexiform의 형태를 지니는 해부학적 변이가 있어서 흉관내로 카테터를 삽입하는 것이 불가능한 것을 확인하였다 (그림 3C). 이와함께 흉부 수준의 흉관은 정상적이었고 종격동 림프절제술을 시행한 부위로 연결되는 림프관을 통해서 우측 흉강으로 조영제가 새어나가는 것이 확인되었다 (3D).

이에 내경동맥과 흉관-정맥 합류부위를 포함하는 수준에서 C-arm CT를 시행하였고 영상 소견을 수술 전 시행한 조영증강 CT 및 초음파 소견과 비교하여 목 수준의 흉관이 좌측 내경동맥과 좌측 쇄골하동맥 사이를 지나서 우측전방향으로 주행한 후 정맥에 합류하는 것을 확인하였다(그림 4 A, B, C). 초음파를 이용하여 21G 7cm 바늘을 좌측 내경정맥을 관통하고 주요동맥을 피하여 흉관이 위치할 것으로 예상되는 좌측 내경동맥과 좌측 쇄골하동맥 사이에 위치시켰다. 이후 좌측전방향 투시유도하에 조영제가 차있는 목수준의 흉관을 천자하였다. 이후 우측전방향 투시하에 0.016” 유도철사를 흉관내로 진입시키고 Seldinger 기법을 이용하여 1.7Fr 75cm 흉관접근용 미세도관 (Taewoong, Korea)을 삽관한 후 유도철사를 적절히 조작하여 다수의 흉관내 판막을 통과하였다 (그림4D,E).

이후 Shepherd hook 형태의 유도철사 (0.014” Transcend, Boston Scientific, USA)를 이용하여 우측 폐문부로부터 흉관으로 합류하는 림프관을 초선택한 후 1:2 N-BCA: Lipiodol Mixture를 이용하여 흉관의 개통성을 유지한채 손상된 림프관을 초선택적으로 색전하였다 (그림 5A, B). 다음날 시행한 흉부 CT에서 흉관의 개통성이 유지된 채 손상된 폐문부 림프관과 림프절에 색전물질이 잘 유지된 것을 확인하였다 (그림 5C). 흉강내 튜브를 통한 유미액의 배액은 시술 직후부터 감소하였으며 3일 후 튜브를 제거하였다 (그림 5D). 이후 2개월의 추적관찰 기간 동안 유미흉 증상은 재발하지 않았고 시술 관련 부작용도 관찰되지 않았다.

전통적인 복부 경유의 흉관접근 방법과 달리 흉관내 림프액의 흐름에 역행하는 방향으로 거꾸로 접근하는 흉관접근 기법 중 경정맥 역행성 흉관접근술은 2007년 Mittleider 등이 유미복수의 치료를 위해 시도하면서 최초로 보고되었다. 이후 여러 연구자에 의해 성공적인 시술 결과가 보고되고 있는데, 크게는 정맥을 통해서 흉관-정맥 접합부를 통해 흉관으로 접근하는 방법과 목 부근의 흉관 부위를 초음파 유도하에 천자하는 방법, 그리고 기존의 순방향 흉관접근을 통하여 유도철사를 정맥으로 넘기고 이를 정맥으로 접근한 스네어(snare)를 통하여 through-and-through 방식으로 카테터를 진입하는 방법으로 나눌 수 있다. 경정맥 접근법은 좌완 또는 대퇴정맥을 통해 정맥카테터를 삽입하고 흉관이 정맥과 만나는 지점인 좌측쇄골하정맥-좌내경정맥 사이의 합류부를 통하여 미세도관으로 흉관으로 접근하게 된다(2). 이 방법의 문제점은 흉관의 합류 부위에 변이가 많기 때문에 신뢰도 있게 흉관으로 접근할 수 있다는 보장이 없다는 점이다. 반면 경부 흉관을 초음파로 천자하는 방법은 초음파에서 흉관을 관찰하는 기법이 비교적 까다롭지만 일부 성공적인 시술 경험이 보고되고 있다(3). 두 가지 방법 모두 흉관 말단부에 다수 존재하는 판막을 극복해야 하지만 많은 경우 조심스럽게 유도철사를 조작하여 통과할 수 있다. 역행성 흉관접근술에 대한 문헌 보고는 적은 수의 환자를 대상으로한 후향적 연구로 성공률에 대한 증거 수준이 낮기는 하지만 고도 비만처럼 순방향 복부경유 흉관접근이 기술적으로 어려운 환자에서 추가적인 선택지를 제공한다는 점, 그리고 난치성 유미복수증 등 일반적인 림프계 인터벤션 치료 만으로 해결되지 않는 질환의 치료를 위해 필요한 고급 림프계 인터벤션의 기반 기술이 된다는 점에서 중요한 의의가 있다(4). 본 연구자는 복부경유 정방향 흉관접근을 기본 방법으로 하되 보조적으로 역방향 흉관접근을 이용하는 방법을 시도하여 40명의 환자에서 78%의 순방향 성공율을 역행성 접근을 포함하여93% 로 향상시킨 결과를 2021년 European Radiology에 보고하였다 [5]. 2021년의 보고 이후 연구자는 역행성 흉관접근술 방법을 개선하여 본 증례보고에서 소개된 바와 같이 목 부근의 흉관을 투시유도하에 천자하는 방법을 도입하였다. 이후 시행한 25건의 외상성 유미흉에 대한 흉관접근 시도에서 순방향 성공율 83%를 보조적인 투시유도하 역행성 흉관접근술을 통해 100%로 향상시키고 있다.

1. Kim P, Tsauo J, Shin J. Lymphatic Interventions for Chylothorax: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Vasc Interv Radiol. 2018;29(2):194-202.e4. 2. Mittleider D, Dykes TA, Cicuto KP, et al. Retrograde Cannulation of the Thoracic Duct and Embolization of the Cisterna Chyli in the Treatment of Chylous Ascites. J Vasc Interv Radiol. 2008;19(2):285-90 3. Kariya S, Nakatani M, Ueno Y, et al. Transvenous Retrograde Thoracic Ductography: Initial Experience with 13 Consecutive Cases. Cardiovasc Inter Rad. 2018;41(3):406-14. 4. Guevara CJ, Rialon KL, Ramaswamy RS, et al. US?Guided, Direct Puncture Retrograde Thoracic Duct Access, Lymphangiography, and Embolization: Feasibility and Efficacy. J Vasc Interv Radiol. 2016;27(12):1890-6. 5. Hur S, Gurevich A, Nadolski G, et al. Lymphatic Interventional Treatment for Chyluria via Retrograde Thoracic Duct Access. J Vasc Interv Radiol. 2021. 6. Lee S, Hur S, Jeong YS. Balloon-Occluded Retrograde Transcatheter Magnetic Resonance Lymphangiography to Detect Leakage in Postoperative Chylous Ascites. J Vasc Interv Radiol. 2021;32(4):617-9 7. Jun H, Hur S, Jeong YS, et al. Thoracic duct embolization in treating postoperative chylothorax: does bail-out retrograde access improve outcomes? Eur Radiol. 2021:1-7