22세 여환이 7년 전부터 발생한 양측 하지 부종, protein losing enteropathy (PLE)와 최근 발생한 비외상성(nontraumatic) 좌측 유미흉(chylothorax)을 주소로 내원하였다. 림프관조영 영상에서 thoracic duct 전장이 늘어나 있고, 정상적인 peristaltic movement는 소실되어 있었다. 또한 jugulovenous junction 협착을 보여 풍선성형술을 시행하였다. 3개월 경과 관찰기간 동안 PLE는 부분적으로 호전을 보였으나 유미흉은 지속되었다. 추적 림프관조영 영상에서 jugulovenous junction협착은 진행되어 폐색된 상태로 추가 시술은 불가능하여 수술적 lymphovenous anastomosis를 시행 받았다. 그럼에도 불구하고 증상 호전 없어 sirolimus와 albumin replacement를 지속하고 있다. (KORELI meeting 2-Sep-2022)

Lymphedema, protein losing enteropathy, chylothorax, central conducting lymphatic anomaly, lymphangiography, lymphovenous anastomosis

비외상성 유미흉은 종양, 중심정맥관 폐색, 감염, 약물, complex lymphatic anomaly (CLA), Noonan, Down, Turner syndrome 등 선천성 원인 등 다양한 질환에서 병발할 수 있다. 림프관조영영상 소견은 정상인 경우가 대부분이나 lymphatic anomaly가 원인인 경우 central conducting lymphatics 확장, 협착, 폐색 등이 동반되는 경우가 있다 (1). CLA에서 림프관조영 소견 및lymphatic intervention의 역할과 그 효과에 대해서는 잘 알려지 있지 않다. 본 증례는 central conducting lymphatic anomaly (CCLA)의 임상 양상 및 림프관조영영상 소견을 잘 보여준다.

22세 여자 환자로 약 7년 전 (2015년, 중학교 3학년 경)에 양측 하지 부종과 hypoalbuminemia (2.4 g/dL)로 내원하여 albumin 보충 후 증상 호전되었다. 당시 전해질 불균형은 동반하지 않았다.

Protein losing enteropathy (PLE) 감별위해 시행한 상부위장관내시경 검사 및 조직검사에서 십이지장 제 2부에 lymphangiectasia가 확인되었다 (그림 1a). 이후 1주에 1~2회 내원하여 albumin 보충을 받았다. 2015년 11월 albumin level 감소 (1.9 g/dL)로 입원하여 capsule endoscopy를 시행하였고 십이지장, 공장, 회장 부위에 다발성 white spots들이 확인된 바 있다 (그림 1b).

MR lymphangiography 에서 posterior mediastinum과 상복부 후복막강에 T2 고신호 강도를 보이는 미만성 병변이 확인되었다 (그림 2).

2022년 4월 경 좌측 흉수 (그림 3a)를 주소로 내원하였고 배액술을 시행받았으며, 흉수내 triglyceride level은 1324 mg/dl로 증가되어 있어 유미흉으로 확인되었다. Bone scan에서는 T11에 방사능 섭취가 감소되어 있었다 (그림 3b).

MR lymphangiography에서 흉부 및 복부central conducting lymphatics가 매우 engorgement되어 있고 양측 lower necks에도 T2 고신호 강도를 보이는 병변이 있었다 (그림 4). Dynamic contraste enhanced MRL (DCMRL)을 촬영하지 않아 flow dynamics를 평가할 수는 없었다.

유미흉의 평가 및 치료를 위해 전신마취하에 conventional lymphangiography를 시행하였다. Transvenous retrograde approach에서 thoracic duct opening으로 판단되는 부위에 catheter가 engagement가 되나 조영제를 주입하여도 terminal thoracic duct는 조영되지 않았고 guidewire 통과도 불가능하였다 (그림 5a). Transabdominal approach하여 microcatheter를 thoracic duct에 위치시키고 시행한 ductography에서 jugulovenous junction은 매우 좁아져 정상적인 lymphatic drainage는 되고 있지 않았으며 thoracic duct는 전장이 늘어나 있었다 (그림 5b-d). 협착에 의한 lymphatic drainage 장애가 증상의 주 원인으로 판단하여 3mm diameter balloon으로 확장시킨 후 lymphatic flow는 원활하게 되었다 (그림 5e-f).

시술 후 두 달간 경과관찰 기간 동안 PLE는 부분적인 호전을 보였으나 유미흉은 지속되어 재협착이 의심되어 추척 lymphangiography를 시행하였을 때 이전 PTA했던 부위는 완전히 막혀있어 (그림 6a) guidewire passage가 불가능하였다. Interventional treatment는 불가능한 상황으로 판단하고 lymphatic drainage를 원활하게 하기 위해 surgical lymphovenous anastomosis를 시행하였다 (그림 6b). 지속되는 유미흉과 hypoalbuminemia로 sirolimus 를 유지 중이며 주기적으로 albumin 보충 및 흉수 천자 등 대증적 치료를 받고 있다.

CCLA는 complex lymphatic anomaly (CLA) 범주에 속하며 ISSVA (International society for the study of vascular anomalies) classification에서는 channel type lymphatic malformation 명명되며 매우 드물다 (2). Gorham-Stout disease, generalized lymphatic anomaly 등 CLA에 속하는 다른 질환들과 증상이 비슷하여 진단이 쉽지 않다.

CCLA는 뼈질환 동반이 드물고 central conducting lymphatics와 인접 branches들을 침범한다는 점이 구분되는 특징이다 (표1).

침범된 범위, 위치에 따라 lymphedema, chylothorax, chylous ascites, protein losing enteropathy등의 증상이 생긴다. 진단에 특이적인 혈청학적 인자는 알려져 있지 않으며 vein과 lymphatic cell 및 lymphatic valve 형성에 관여하는EPHB4 (Ephrin B4)의 유전적 변이는 보고된 바 있다 (2). 따라서 임상 양상과 함께 질환에 대한 의심 및 다학제적 접근이 진단에 도움이 되겠다. 영상소견에 대한 보고도 드물다. 본 증례와 같이 central conducting lymphatics에 구조적 및 기능적 이상 소견을 보인다. Thoracic duct 와 lumbar lymphatics가 늘어나고, 좁아지며 폐색되며 정상 lymphatic flow dynamics가 소실 된다고 알려져 있다. 따라서DCMRL 촬영이 도움이 되며 동시에 T2 weight image 획득도 고려해야한다. Conventional lymphangiography소견도 이와 대동소이하다. 치료는 약물치료, 수술적 치료, 방사선 치료, 인터벤션 치료를 시도해볼 수 있다. Albumin보충 등 대증적 치료와 함께 약물치료를 병행하는데 주로 mTOR 억제제인 sirolimus를 사용된다. CLA 환자 20명 중 15명이 partial response를 보였다는 보고 등 sirolimus의 효과에 대한 연구들이 있다 (3,4). 한편 신생아에서 sirolimus를 투여하여 성공적으로 치료했다는 증례보고도 있다 (5). 수술적 치료로는 lymphovenous fistula형성에 대한 증례보고가 있다 (6). 인터벤션치료로는 늘어난 central conducting lymphatics embolization, 좁아진 부위에 대한 풍선확장술 등을 시도해볼 수 있겠으나 그 효과에 대해서는 더 많은 연구가 필요하다. 방사선 치료도 도움이 되는 경우가 있다 (2).

1. Chavhan GB, Lam CZ, Greer MC, et al. Magnetic Resonance Lymphangiography. Radiol Clin North Am 2020; 58:693-706. 2. Ozeki M, Fukao T. Generalized Lymphatic Anomaly and Gorham-Stout Disease: Overview and Recent Insights. Adv Wound Care (New Rochelle) 2019; 8:230-245. 3. Adams DM, Trenor CC, 3rd, Hammill AM, et al. Efficacy and Safety of Sirolimus in the Treatment of Complicated Vascular Anomalies. Pediatrics 2016; 137:e20153257. 4. Ji Y, Chen S, Yang K, et al. A prospective multicenter study of sirolimus for complicated vascular anomalies. J Vasc Surg 2021; 74:1673-1681 e1673. 5. Passarello L, Lau C, McCahon E, et al. A neonatal case of central conducting lymphatic anomaly successfully treated with sirolimus. Pediatr Blood Cancer 2022; 69:e29752. 6. Amore MA, Salvia SA, Papendieck CM. Chylous cyst-venous shunt for the management of central conducting lymphatic anomaly. J Vasc Surg Cases Innov Tech 2021; 7:235-238.