Percutaneous SMV cannulation, SMV angioplasty

최근 Periampullary cancers에 대한 치료가 발전하면서 수술 뿐 아니라 neoadjuvant CCRT, RT, 그리고 portal vein의 절제 및 재건을 하는 사례가 많아지고 있다. 이러한 적극적인 국소 치료는 수술 후 반흔이나 염증에 의한 지연성 portomesenteric venous obstruction의 가능성을 증가시킨다. Portomesenteric venous obstruction은 조절되지 않는 복수 및 정맥류 출혈을 유발할 수 있고, percutaneous transcatheter recanalization을 통하여 치료한 사례들이 보고되고 있다.

71세 남자환자가 3일간 지속된 혈변을 주소로 응급실로 내원하였다. 내원 당시 혈압은 83/40 mmHg였고, 헤모글로빈 수치는 1주일 전 10.3 g/dL에서 6.8 g/dL로 감소한 상태였다. 이 환자는 1년 전 췌장암으로 Pylorus resecting pancreaticoduodenectomy (PRPD)를 시행받았으며, 수술 당시 portal vein 에 종양 침범이 있어 절제 및 PTFE graft로 재건을 시행한 과거력이 있었다.

수술 이전 CT axial 영상에서 portal vein이 종양에 의해 180도 정도 encase되어 있었다 (화살표; portal vein).

내원 당시 시행한 CT axial 영상에서 PTFE graft는 완전히 막혀 있고, jejunal varix가 발달하여 hemobilia를 유발하고 있었다.

이에 portal vein decompression을 위한 percutaneous endovascular portal vein recanalization이 의뢰되었다.

먼저 가장 일반적으로 시행되는 trans-hepatic approach로 portal vein recanalization을 시도하였으나, 많은 종류의 catheter와 wire를 사용하였음에도 PTFE graft의 distal end에서 도저히 wire가 통과하지 못하며 시술에 실패하였다.

다음날, percutaneous SMV puncture를 통한 antegrade portal vein recanalization을 시도하였다. Percutaneous SMV puncture를 성공하기 위해서는 SMV의 위치관계가 중요한데, 이 증례의 환자는 CT 및 초음파를 분석한 결과 가능할 것으로 판단하였다. (화살표가 puncture할 SMV)

초음파 유도 하 계획했던 SMV puncture 에 성공하였고, below the knee angioplasty에 주로 사용하는 CXI supporting catheter와 Astato xs CTO wire (0.014') 를 이용하여 guide wire passage에 성공하였다.

SMV 쪽으로 balloon 및 stent 삽입을 위한 sheath 를 넣기에는 시술 후 지혈이 어려울 것으로 생각하여 다시 trans-hepatic 으로 portal vein에 접근하였고, snare로 아래쪽에서 올라온 guidewire를 잡아 경로를 확보하고, 10mm balloon angioplasty 후 8mm와 10mm bare metal, self expandable stent 2개를 이용하여 좁아진 부위 전장에 걸쳐 stent insertion을 시행하였다.

이후 completion portography에서 stent 내부의 혈류가 양호하고, 더이상 varix 로의 혈류가 없음을 확인하고 시술을 종료하였다. SMV 천자 부위는 소량의 glue/lipiodol 혼합 용액을 이용하여 tract embolization을 시행하였다. 환자는 시술 후 혈변 증상을 더이상 호소하지 않았으며, 헤모글로빈 수치가 12 g/dL 까지 증가하였다.

Portomesenteric venous obstruction으로 인한 varix bleeding을 치료하는 방법으로는 크게 varix를 막는 방법과 (내시경적 지혈, varix 자체를 색전 물질로 막는 방법) portomesenteric venous system의 압력을 낮춰주는 방법 (endovascular recanalization, portosystemic shunt를 만들어주는 방법) 으로 나눌 수 있다. 이중 varix를 막는 방법은 일시적으로 효과가 있을 수 있으나, varix가 복잡하여 효과적인 색전이 어렵고, 근본적인 치료가 아니므로 재발 가능성이 높다. 따라서 비교적 안전한 trans-hepatic 혹은 trans-splenic 경로를 통해 portal system에 접근하여 시행하는 endovascular recanalization이 가장 선호되는 방법이나, 막힌 부분의 위치나 각도에 따라 불가능한 경우가 있다. 이런 경우 본 증례와 같이 SMV 혹은 portosystemic shunt vessel을 직접 target하여 portal system에 접근하고, 보다 유리한 방향 및 각도에서 angioplasty를 시도할 수 있다.

1. Hoffer EK, Krohmer S, Gemery J, et al. Endovascular recanalization of symptomatic portomesenteric venous obstruction after pancreaticoduodenectomy and radiation. J Vasc Interv Radiol 2009;20:1633?1637. 2. Mugu VK, Thompson SM, Fleming CJ, et al. Evaluation of technical success, efficacy, and safety of portomesenteric venous intervention following nontransplant hepatobiliary or pancreatic surgery. J Vasc Interv Radiol 2020;31:416?424.e2