수술 후 발생한 난치성 기관지늑막루 (refractory bronchopleural fistula)를 기관지내시경으로 해당부위까지 접근하여 혈관카테터 (angiography catheter)와 혈관마개 (vascular plug)로 치료한 증례 (2022년 case of the year 1등상 수상)

bronchopleural fistula, vascular plug, embolization

63세 남자 환자로 2년 전 난치성 결핵으로 우측상엽절제술 (right upper lobectomy)을 시행하였고, 1년 전부터 발생한 BPF로 다양한 대증치료와 광배근 피판술 (latissimus dorsi muscle flap) 시행 후에도 BPF가 지속되는 환자였다.

시술 3개월 전부터는 BPF가 발생한 늑막에 심각한 곰팡이 감염(Fig 1A 화살표, 1B)으로 호흡곤란과 흉부 통증이 발생하여 입원 후 지속적인 대증치료를 시행하였으나 점차 악화되어 기관지튜브 및 흉관 삽입 후 기계적 인공호흡 치료 중이었다.

기관지내시경에서 두 곳의 BPF를 확인하였고 (Fig 2, 화살표), 하이브리드 수술실에서 전신마취하에 이중관 기관지튜브 (double-lumen endotracheal tube)와 소형 기관지내시경 유도하에 인터벤션적 치료를 계획하였다. 기관지내시경의 working channel 내부로 microcatheter를 성공적으로 삽입하여 BPF를 각각 다수의 3mm, 4mm Concerto microcoil로 embolization 하고 그 뒤를 histoacryl과 Lipiodol의 1:1 mixture로 추가 embolization하고 시술을 종료하였다. (Fig 3)

그러나 시술 후 2일 추적 x-ray에서 microcoil과 histoacryl은 모두 몸밖으로 배출되어 기술적 실패 (technical failure)로 간주하였으며, 이에 vascular plug에 의한 embolization을 계획하였다.

혈관조영실에서 시술하는 중 일시적으로 기관지튜브를 발관하고 전신마취 없이 성인용 기관지내시경으로 진입하여 2mm working channel 내로 5Fr angiography catheter를 삽입 후 (Fig 5A) microcatheter로 histoacryl을 Lipiodol mixture 하지 않고 그대로 소량 주입하였으며, 그 옆을 Amplatzer Vascular Plug (AVP) type IV (5mm)로 embolization 하였다. (Fig 5B, 5C)

시술 후 1개월 추적 흉강경 (thoracoscope)검사에서 (Fig 6A, B) 곰팡이 감염은 상당히 호전되었으며, 시술 후 6개월 x-ray에서 늑막 비후와 주변 폐야의 consolidation도 호전되었다. 임상 증상도 대부분 호전되어 임상적 성공 (clinical success)으로 평가하였다.

68세 남자환자로 4년 전 좌측 하엽의 폐암으로 수술 후 3년 전부터 BPF가 발생하였으며, 기침, 가래가 지속되어 내원하였다.

내원 후 시행한 CT상 좌하엽 기관지에 기관지늑막루가 있으며 (Fig 7A), 우폐에 기관지폐렴 소견이 관찰되었다. (Fig 7B) 기관지폐렴은 이전 x-ray 결과와 비교하여 지속적으로 악화되는 추세로 인터벤션적 접근에 의한 BPF 치료를 계획하였다.

혈관조영실에서 기관지내시경을 이용하여 BPF까지 접근 후 5Fr angiography catheter를 working channel 내부로 삽입하여 AVP type IV (8mm)로 embolization 하였다. (Fig 8A, B)

시술 후 1개월 추적 x-ray에서 우측 폐야의 전체적인 간유리음영 (ground glass opacity)과 폐결절이 감소하였고 기침, 가래 등의 임상증상이 모두 호전되었다. 좌하엽 폐의 일부 consolidation이 새로 생겨나 폐쇄성 무기폐가 일부 동반된 것으로 보이나 임상증상과 관련이 없어 임상적 성공 (clnical success)으로 평가하였다. (Fig 9A, B)

BPF에 대한 비수술적 치료로 microcoil과 glue를 이용한 치료는 국내에서도 소개된 바가 있다(1-2). 그러나 본 첫 번째 증례의 경우 BPF까지 도달하는 segmental bronchus가 짧아 microcoil과 histoacryl을 이용하여 embolization을 하여도 지지력이 부족하여 빠르게 색전 물질이 탈락되었다. 이에 저자들은 첫 번째 증례에서 AVP과 histoacryl을 이용하여 embolization을 성공적으로 시행하였으며, Fruchter 등(3) 의 연구에서 심장중격 폐쇄 기구로 쓰이는 Amplatzer device와 AVP 단독으로 시술하여 치료한 결과를 토대로 두 번째 증례에서는 국내에서 인터벤션 시술을 할 때 사용 가능한 AVP 단독 사용으로 성공적인 결과를 얻었다. Vascular plug은 촘촘한 그물망 구조로 혈전 형성을 유도하는 기구이나 본 증례와 같이 기도 내 사용의 경우 시술 직후에 가래로 그물망에 폐쇄를 유발하여 즉각적인 치료 효과를 가져올 것으로 생각되며, 이후 육아 조직의 빠른 발달로 폐쇄를 고착화 시켜 장기적인 치료 효과를 나타낸 것으로 추정된다. BPF까지의 접근 방식도, 기관지조영술 유도 하 시행보다 기관지내시경을 이용하여 접근하는 것이 더 직관적이고 빠르며, 짧고 좁은 영역의 vascular plug 삽입에도 확실한 지지가 가능하다는 점에서 매우 유용했다. AVP type IV의 경우 5Fr catheter에 사용할 수 있는 plug의 직경이 8mm까지로 제한적이나 vascular plug type II의 경우 카테터 없이 기관지 내시경의 2mm working channel내로 직경 12mm 기구까지 단독으로 삽입이 가능하여 더 큰 직경의 BPF에서도 적용이 가능할 것으로 생각된다.

1. Kim H. A case of Bronchoscopic Treatment of Bronchopleural Fistula Accompanied by Pneumonia. Tuberc Respir Dis 2007;63(6): 507-510 2. Cho S, Ryu S. Bronchoscopic Treatment of a Bronchopleural Fistula with using Coils and Fibrin Glue -A case report-. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2007;40:648-650 3. Fruchter O, El Raouf B, Abdel-Rahman N, et al. Efficacy of Bronchoscopic Closure of a Bronchopleural Fistula with Amplatzer Devices: Long-Term Follow-up. Respiration 2014;87:227-233