길이가 짧은 양측 총장골동맥류가 동반된 복부대동맥류 환자에서 스텐트 그래프트 삽입 전 대동맥류내에 위치시킨 유도철사를 이용하여, 스텐트 그래프트 삽입 후 관찰된 type Ib endoleak, 내장골동맥 색전이나 추가적인 스텐트 그래프트를 삽입하지 않고 Onyx를 사용하여 치료한 증례

Endovascular aneurysm repairs, endoleaks, iliac aneurysms, Onyx, embolization

스텐트 그래프트를 이용한 복부대동맥류의 치료는 외과적 치료와 비교하였을 때 비교적 비침습적인 치료법으로 시술과 관련된 사망률을 줄일 수 있으며 시술 시 출혈, 병원입원기간, 전신적 합병증을 줄일 수 있는 좋은 치료법이나 endoleak이 발생할 수 있다는 문제가 있다. 저자는 길이가 짧은 양측 총장골동맥류가 동반된 복부대동맥류 환자에서 스텐트 그래프트 삽입 전 대동맥류내에 위치시킨 유도철사를 이용하여, 스텐트 그래프트 삽입 후 관찰된 type Ib Endoleak을 Onyx를 사용하여 치료한 증례를 보고하고자 한다.

71세 남자환자로 복부 통증이 있어 시행한 타병원 CT에서 양측 총장골동맥류가 동반된 복부대동맥류가 발견되어 본원 응급실로 전원되었다.

타병원 CT에서 복부대동맥류의 최대 직경이 8.2cm, 오른쪽 총장골동맥의 최대 직경이 2.6cm, 왼쪽 총장골동맥의 최대 직경이 2.4cm으로 측정되었고, 환자가 복부 통증이 있어 인터벤션을 계획하였다. 대동맥조영상(Fig 1a)에서 복부대동맥류와 양측 총장골동맥류를 확인하였으며 양측 총장골동맥의 길이가 짧아 분지형 스텐트 그래프트 (iliac branch devices; IBD) 사용이 적절하지 않아, flared iliac limbs를 이용하는 갈라진 스텐트 그래프트 (bifurcated stent-graft)를 사용하기로 하였다.

오른쪽 총장골동맥의 크기가 커서 type Ib endoleak 발생가능성이 높다고 판단하여 필요시 추가적인 시술을 위해, mainbody와 왼쪽 limb stent-graft를 삽입하고 오른쪽 limb stent-graft를 삽입하기 전, 오른쪽 sheath를 통해 0.014 inch guide wire(Fig 1b, 검은 화살표)를 복부대동맥류 내에 위치시키고 시술을 진행하였다. Bifurcated stent-graft를 설치하고, compliant balloon catheter를 이용하여 스텐트 그래프트의 근위부 및 원위부의 혈관과 스텐트 그래프트 연결 부위를 풍선으로 확장한 뒤 시행한 혈관촬영술에서 endoleak (Fig 1b, 흰 화살표)이 관찰되었다.

오른쪽 sheath를 통해 시행한 혈관촬영술에서 type Ib endoleak (Fig 1c, 화살표)을 확인하였고, 미리 위치시킨 0.014 inch guide wire를 따라서 미세도관(microcatheter)을 진입시키고 색전술을 시도하였다. 분리형 코일들(detachable coils)을 설치한 후 시행한 angiogram에서 다량의 endoleak이 여전히 관찰되었다.

미세도관을 통해 Onyx 6ml를 오른쪽 총장골동맥 근위부 (Fig 1d, 화살표)까지 주입한 뒤, compliant balloon catheter를 이용하여 오른쪽 limb stent-graft 원위부를 추가적으로 확장하였으며, 대동맥조영상에서 endoleak이 더 이상 보이지 않는 것을 확인하고 시술 종료하였다.

시술 후 환자의 복부 통증은 호전되었으며, 6개월 및 1년 (Fig 2) 추적관찰 CT에서 endoleak이 관찰되지 않았고, 복부대동맥류와 양측 총장골동맥류의 크기는 변화없었다.

복부대동맥류 환자의 약 20%가 장골동맥류도 갖고 있으며, 내장골동맥을 색전한 후 스텐트 그래프트를 외장골동맥까지 연장하여 삽입해 치료할 수 있다. 하지만 내장골동맥을 색전한 후 엉덩이 혹은 넙적다리 파행, 발기불능, 요저류, 장허혈, 신경통, 불완전마비등의 합병증이 발생할 수 있으므로 주의해야 한다. 언급한 것과 같은 합병증을 줄이기 위해 IBD로 내장골동맥을 색전하지 않고 장골동맥류를 치료할 수 있으나, 시술 절차가 복잡하고 환자 혈관에 따른 해부학적 제한점이 있다는 단점이 있다. 현재 IBD 사용기준에 따르면 환자의 최대 52%가 이 장치를 사용하기에 적합하지 않다. 액체 색전물질, 특히 Onyx의 사용을 포함하는 type I endoleak 색전술의 효능에 대한 증거는 현재까지 제한적이지만 대부분에서 높은 기술적 및 임상적 성공률을 보고하고 있다.(1-4) 그러나 장기적인 추적 관찰이 보고되지 않았기 때문에 내구성과 지속성에 대한 추가 연구가 필요하다. 그럼에도 현재까지 발표된 보고들에 따르면 많은 환자들이 치료의 목표인 동맥류낭 직경의 감소 또는 안정화와 함께 endoleak 소실을 보였으며, 최근 발표된 대부분의 보고들은 코일과 Onyx의 조합으로 색전술을 진행하였다. 본 증례는 길이가 짧은 양측 총장골동맥류가 동반된 복부대동맥류 환자에서 스텐트 그래프트 삽입 전 복부 대동맥류내에 미리 위치시킨 유도철사를 이용하여, 스텐트 그래프트 삽입 후 관찰된 type Ib endoleak을 코일과 Onyx의 조합으로 색전시킨 증례로 내장골동맥 색전이나 외장골동맥까지 스텐트 그래프트를 연장하여 삽입하지 않아, 양쪽 내장골동맥의 혈류를 보존할 수 있었다.

1. Henrikson O, Roos H, Falkenberg M. Ethylene vinyl alcohol copolymer (Onyx) to seal type 1 endoleak. A new technique. Vascular 2011;19:77-81. 2. Eberhardt KM, Sadeghi-Azandaryani M, Worlicek S, et al. Treatment of type I endoleaks using transcatheter embolization with onyx. J Endovasc Ther 2014;21:162-171. 3. Graif A, Vance AZ, Garcia MJ, et al. Transcatheter embolization of type I endoleaks associated with endovascular abdominal aortic aneurysm repair using ethylene vinyl alcohol copolymer. Vasc Endovascular Surg 2017;51:28-32. 4. Ameli-Renani S, Pavlidis V, Morgan RA. Early and midterm outcomes after transcatheter embolization of type I endoleaks in 25 patients. J Vasc Surg 2017;65:346-355.