우측 표재대퇴동맥 입구(right superficial femoral artery ostium)에 위치한 rock-hard calcification에 대하여 18G chiba needle을 이용하여 direct puncture를 시행하여 통과한 뒤 정확한 위치에 Supera 스텐트를 설치하기 위하여 원위부 표재대퇴동맥에 추가적인 역방향 접근(regtrograde approach)을 시행한 증례이다.

Direct puncture of heavily calcific occlusion, PRESTO (Precise REtrograde Supera sTenting of the SFA Ostium) technique

표재대퇴동맥(superficial femoral artery; SFA)의 입구(ostium)을 침범하는 협착 병변은 석회화 (calcification)를 드물지 않게 동반한다. 이 위치는 compression, torsion, flexion, extension, rotation 등의 biodynamic force등에 노출될 수 있다. 본고에서는 SFA ostium의 rock-hard calcification에 대해 Supera stent 를 정확히 위치시키기 위해 역방향 접근으로 설치한 증례를 보고하고자 한다.

10년 전 진단된 고혈압 및 당뇨 병력이 있는 78세 남자 환자로, 1년 전부터 시작되고 3개월 전부터 심해진 우측 두 번째 족지(Right 2nd toe)의 색 변화와 상처(wound)를 주소로 내원하였다.

양하지 전산화 단층 혈관 조영술을 시행하였으며, 좌측 외장골동맥 (external iliac artery; EIA)의 심한 협착(severe stenosis)과 우측 외장골동맥 (right EIA)의 총 폐색 (total occlusion), 우측 표재대퇴동맥 (superficial femoral artery; SFA) 입구(ostium)로부터 근위부까지 약 3cm 길이에 걸쳐 심한 석회화(heavy calcification)로 인한 심한 협착(severe stenosis)이 있는 상태였다. (Fig 1)

크게 두 번의 세션으로 나누어 시술을 진행하기로 계획하였다. 첫번째 세션에서는 양측 외장골동맥(both EIA)의 병변에 대하여 혈류를 개선하고, 두번째 세션에서는 우측 표재대퇴동맥 입구(right SFA ostium)의 심한 석회화에 대하여 치료하기로 계획하였다.

첫번째 세션에서는 우선 양측 외장골동맥의 병변에 대하여 치료를 시행하기 위해 좌측 서혜부를 소량의 Lidocaine으로 국소 마취한 뒤 좌측 총대퇴동맥(common femoral artery; CFA)에 대하여 역방향 접근(retrograde approach)으로 6Fr Flexor Balkin vascular sheath (Cook medical, Bloomington, IN, USA)을 삽입하였다. 이후 카테터와 0.035” 유도철사를 이용하여 좌측 외장골동맥(left EIA)을 통과하였고 이후 우측 외장골동맥(right EIA)의 총 폐색(total occlusion)병변 통과를 시도하였으나 정방향 통과(antegrade passage)에 실패하였다. 이에 우측 총대퇴동맥(right CFA)에 대하여 역방향 접근(retrograde approach)로 4Fr vascular sheath (Radiofocus, Terumo, Japan)을 하나 더 삽입하였다. 우측 sheath를 통해 삽입한 0.035” 유도철사를 이용하여 우측 외장골동맥(right EIA)에 대하여 내막하 박리 통과 (subintimal passage) 하였고, 이후 진강내 재진입(intraluminal re-entry)하였다. 좌측 Balkin sheath 를 통해 삽입한 Amplatz Goose Neck Snare (Medtronic, MN, USA)로 우측의 유도철사를 잡아 (capturing) 양측 sheath에 걸쳐 through-and-through로 하나의 경로를 확보하였다. 이를 통해 양측 외장골동맥에 대하여 각각 금속스텐트 (Zilver PTX, Cook medical)을 설치하여 혈류를 개선하였다. (Fig 2)

두 번째 세션에서는 right SFA ostium의 심한 석회화가 동반된 협착 병변에 대하여 치료하기로 계획하였다. 앞서 첫 번째 세션에서 설치한 금속 스텐트가 우측 외장골동맥(right EIA)까지 위치해 있고 심한 석회화는 right SFA ostium부터 급격하게 시작되는 형태여서 천자를 위한 공간이 여유로운 상태가 아니었다. 병변의 시작부분 바로 위쪽에서 천자가 수행되어야 했으며, 천자부위부터 병변까지의 길이가 짧아 sheath 를 안정적으로 설치하기 어려운 상태였다. (Fig 3)

이에 18G Chiba needle 의 앞 부분을 J 모양으로 구부린 뒤 이를 이용하여 근위부 우측 표재대퇴동맥(proximal right SFA)의 심한 석회화 구간을 바늘로 직접 꿰뚫는 방법(direct bare metal needle puncture)을 사용하였다. (Fig 4a)

이는 초음파 유도 하에 진강내 통과(intraluminal passage)로 성공적으로 수행되었으며, 이후 0.035” 유도철사를 통해 원위부로 통과하였다. (Fig 4b)

심한 석회화 구간에는 강한 방사성 지지력 (radial force)가 필요하다고 판단하여 Supera stent (Abbott Vascular, Santa Rosa, CA, USA)를 설치하고자 하였다. Supera stent 의 설치 과정에 있어 근위부 마지막 크라운을 완벽하고 안전하게 위치시키기 위하여 원위부 표재대퇴동맥 (distal SFA)에 또 하나의 6Fr vascular sheath를 역방향 접근 (retrograde appraoch)로 삽입하였다. calcified lesion에 대해 vessel preparation을 위하여 근위부 표재대퇴동맥의 sheath 를 통해 balloon angioplasty를 우선 시행하였다. 이후 Amplatz Goose Neck Snares (Medtronic, Parkway Minneapolis, MN, USA)을 삽입하여 원위부 표재대퇴동맥의 sheath를 통해 삽입한 0.035” 유도철사를 잡아 (capturing) 병변을 통과할 수 있도록 하였다. 이후 원위부 sheath 를 통해 5.5mm x 6cm Supera stent 를 삽입하여 근위부 표재대퇴동맥 입구 (proximal SFA ostium)에 정확하게 스텐트의 첫번째 크라운을 위치시키면서 성공적으로 스텐트를 설치하였다. (Fig 5) 원위부 표재대퇴동맥의 지혈은 Balloon based vascular closure device인 Mynx control (Cordis, Miami Lakes, FL, USA) 을 이용하여 성공적으로 수행하였다.

시술 후 특이 증상 없이 퇴원 후 정형외과 외래에서 추적 관찰 하였으며, 1개월 후 외래 기록 상 우측 두번째 족지의 상처는 완전히 치유된 것으로 파악되었다.

본 증례는 right SFA ostium의 rock-hard heavy calcified chronic total occlusion 이 있었으며, 또한 해당 병변으로부터 멀지 않은 근위부에 이전 세션에서 설치한 right EIA의 stent 가 있어 정확한 위치의 스텐트 설치가 요구되는 상황이었다. 특히 proximal SFA 의 경우 여러 biodynamic forces (compression, torsion, flexion, extension, rotation) 등에 노출되게 되어 더 나은 radial strength, flexibility, 그리고 fracture에 대한 저항성을 확보할 수 있는 interwoven-wire design의 Supera stent 가 선호된다(1). Supera stent 는 스텐트의 근위부인 마지막 크라운을 정확히 의도한 위치에 설치하는 데에 높은 숙련도를 요구하며, 특히 본 증례와 같이 약간의 오차도 vascula closing에 있어 장애로 적용될 수 있는 상황에서는 더더욱 정확한 기술적 수준을 요구한다. 이와 같은 상황에 대하여 Palnea 등은 역방향으로 접근하여 SFA ostium에 정확하게 Supera stent 를 설치하는 PRESTO (Precise REtrograde Supera sTenting of the SFA Ostium) technique을 문헌으로 보고한 바 있다(2). PRESTO technique 처럼 병변에 대한 역방향 접근 (retrograde approach)을 위해 부득이하게 원위부 표재대퇴동맥(distal SFA)을 천자하게 되는 경우가 종종 있을 수 있다. 해당 천자부위에 대한 지혈을 위해 풍선 카테터를 이용한 tamponade와 동반하여 외부에서의 manual compression 을 가하거나 또는 external blood pressure (BP) cuff 를 이용해 mean BP보다 약 20mmHg 이상의 압력을 가하여 지혈을 하는것이 일반적이다. 본 증례에서는 off-label use로 Mynx Control vascular closure device을 사용하였고 성공적으로 지혈하였다. 이때 초음파 유도하에 balloon을 혈관의 diameter 에 맞추어 적절히 팽창시켜 혈관의 손상을 최대한 피하면서 puncture tract 에 성공적으로 sealant를 위치시키도록 하였다.

1. Garcia L, Jaff MR, Metzger C et al. Wire-Interwoven Nitinol Stent Outcome in the Superficial Femoral and Proximal Popliteal Arteries: Twelve-Month Results of the SUPERB Trial. Circ Cardiovasc Interv 2015;8:e000937 2. Palena LM, Diaz-Sandoval LJ, Raja LM et al. Precise Retrograde Supera Stenting of the Ostium (PRESTO) of the Superficial Femoral Artery for Complex Femoropopliteal Occlusions: The PRESTO Technique. J Endovasc Ther 2018;25:588?591