Hind foot wound가 있는 당뇨발 환자에서 dorsalis pedis artery와 lateral, medial plantar artery가 잘 유지되지 않는 경우 percutaneous technique을 이용한 deep venous arterialization을 이용하여 flow를 만든 증례

당뇨발, DVA, pDVA, valvulotome

Deep venous arterialization의 경우 당뇨발 환자에서 흔히 desert foot이라고 불리는 distal run-off가 없는 환자에서 angioplasty가 불가능할 경우 사용할 수 있는 방법으로, 미국에서는 LimFlow라는 device를 이용하여 2010년대부터 현재까지 약 8만여 case를 치료하였으나 국내에는 해당 device가 없어 실정에 맞게 필요한 여러 device를 이용하여 시행하는 시술로 balloon angioplasty가 불가능한 환자에서 유일한 치료방법으로 여겨진다. 본고에서는 기존에 국내에서 사용하던 outback re-entry device를 사용하지 않고 percutaneous approach로 시행한 deep venous arterialization 증례에 대해 보고하고자 한다.

본 증례는 66세 남환으로 당뇨와 peripheal arterial occlusive disease 과거력이 있으며, non-healing amputation stump 및 hindfoot wound를 주소로 내원하였다.

이번 증례에서 시행하게 될 'percutaneous approach로 시행하는 deep venous arterialization (pDVA)'의 대략적인 개요를 나타낸 그림이다.

먼저 환자의 plantar vein을 puncture하여 위치를 확인하고 sheath(5Fr, Radiofocus™, Terumo®, Tokyo, Japan)를 삽입하여 pDVA를 시행할 위치 (posterior tibial artery와 posterior tibial vein의 거리가 가장 가까운 곳)를 정했다.

Shunt를 만들 위치에 arterial side 및 venous side에 각각 side by side로 balloon을 위치시켰다.

fluoroscopy 유도 하에 micropuncture needle을 이용하여percutaneous하게 두 balloon을 관통하여 puncture에 성공하였고 만들어진 fistula를 통해 wire를 통과시켰다.

fistula에 serial balloon dilatation을 시행하여 stent-graft(6x60mm, Covera plus™, BARD®, NJ, USA)를 삽입하였다.

기존에 시행하던 방법대로 balloon을 이용하여 vein의 valve를 제거하려고 하였으나 시간이 오래 걸리고 valve도 효과적으로 제거되지 않는다는 경험을 바탕으로 valvulotome(Lematire valvulotome™, Lematire®, MA, USA) device를 이용하여 제거하였다.

위 사진에서 보이는 device는 LeMaitre valvulotome이고, over-the-wire로 사용할 수 없다는 단점은 있지만 사용시 매우 효과적으로 valve를 제거하고 시간도 매우 적게 걸리는 장점이 있어 이번 증례에 사용하였다.

Final angiography상에서 새로 만들어진 fistula를 통해 arterial flow가 강하게 들어오는 것을 확인할 수 있었고 이를 통해 distal foot flow가 매우 좋아진 것을 확인할 수 있었다.

이번 증례는 tibial vein으로 접근하였던 기존 방식의 pDVA와 달리 plantar vein에서 접근함으로써 기존 방법에 비하여 상대적으로 더 foot에 가까운 distal flow 까지 개선할 수 있는 시술 방법으로, hindfoot wound가 있는 환자에서 효과적인 치료가 될 수 있었다는 점과 outback re-entry device를 쓰지 않아서 비용 면에서 경제적이었다는 점, 그리고 valvulotome device를 사용하여 vein의 valve를 보다 효과적으로 제거하여 시간도 절약할 수 있었다는 점에서 의의가 있다.

1. Fadi A. Saab, George Pliagas, et al. Percutaneous Deep Venous Arterialization: Treatment of Patients with End-Stage Plantar Disease. Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions. Vol.1 Issue 6. Published online: August 26, 2022.