외상성 장골 정맥 손상에 의한 심부 정맥 혈전증 (Deep vein thrombosis, DVT) 으로 인해 phlegmasia cerulea dolens가 발생한 환자에서, 장골 정맥의 손상된 부분을 bare metal stent 삽입과 balloon tamponade, aspiration thrombectomy 를 이용하여 치료한 증례

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보행자 교통사고로 46세 남자가 권역응급센터에 내원하였다. 환자 의식은 semicoma였고 생체 징후는 불안정했다 (BP 63/32 mmHg, HR 110/min). CBC 및 혈액응고검사는 정상이었다. 활동성 동맥 출혈 (active arterial bleeding) 을 우려하여 내원 당일 촬영한 CT에서는 활동성 동맥 출혈은 없었고 오른쪽 골반강내 소량의 혈종만 있었다. 보존적 치료 및 수혈 (packed RBC 4 pint, FFP 4 pint) 만으로 생체 징후는 안정화되었다.

그러나 하루 뒤, 오른쪽 하지에 phlegmasia cerulea dolens가 발생하여 다시 촬영한 하지 조영증강 CT 4분 delay scan에서, 오른쪽 골반강내 혈종의 양은 증가하였고, right iliac vein부터 right lower extremity deep vein에 광범위하게 DVT가 있었고 (Fig 1a)

오른쪽 허벅지 및 종아리 부위 근육에도 attenuation이 떨어지는 부위가 관찰되었다 (Fig 1b,1c). CT 촬영후 외상외과에서 근막절개술(fasciotomy) 을 시행하였고, 그 뒤 DVT 및 TIVI 에 대한 치료가 영상의학과로 의뢰되었다.

오른쪽 허벅지 및 종아리 부위 근육에도 attenuation이 떨어지는 부위가 관찰되었다 (Fig 1b,1c). CT 촬영후 외상외과에서 근막절개술(fasciotomy) 을 시행하였고, 그 뒤 DVT 및 TIVI 에 대한 치료가 영상의학과로 의뢰되었다.

혈관조영실에서, 먼저 supine position으로 right internal jugular vein을 통하여 infrarenal IVC에 retrievable filter를 삽입하였다 (Denali, Bard). 그 후 prone position으로 변경하여 국소마취 하 right popliteal vein을 초음파 유도하 천자하여 8F sheath를 삽입하고 조영제를 약간 주입해 보니 contrast filling defect가 보여 CT에서와 같이 광범위한 DVT가 있는 것으로 판단하였다 (Fig 2a).

0.035-in guidewire와 5F diagnostic catheter를 이용하여 cannulation하는 중 촬영한 venography에서 right external iliac vein에서 medial side로 contrast leak이 관찰되었으나, proximal iliac vein 및 IVC로 조영제가 흘러가는 것이 보이고 IVC까지 wiring하는 데 문제가 없어 partial venous rupture로 판단하였다 (Fig 2b).

치료해야 할 것을 정리해 보면, DVT로 인해 오른쪽 하지 정맥의 flow에 장해가 생긴 상태이고 이 flow를 개선해 주어야 phlegmasia cerulea dolens가 해결된다. 그러기 위해서는 DVT만 해결하기보다는 right iliac vein의 partial rupture를 해결해야, 이로 인해 생겼던 DVT가 해결되고 재발하지 않을 것이라고 생각했다. Vein의 branch에 생긴 injury가 아니고 iliac vein 자체에 생긴 injury이므로 embolization 보다는 stent insertion이 필요한 상황이었으나, 원내 사용 가능한 covered stent의 maximum diameter는 10mm 였고, 이는 iliac vein에 통상적으로 설치하는 stent의 diameter보다 작아 추후 migration risk가 높았다. 또한 covered stent 삽입을 위해 larger profile sheath를 사용하여야 하므로 부담이 있었다. 만약 이미 DVT가 있는 iliac vein에 bare metal stent를 삽입한다면, 그 stent가 펴지면서 기존 DVT가 injury를 입은 vein wall 쪽으로 밀착시켜 지혈 효과를 기대해 볼 수도 있겠다고 판단하였다. 또한, venous injury의 치료는 arterial injury와 달리 complete exclusion보다는 flow 개선을 통해 venous hypertension을 해결하는 것이 가장 중요한 요소이므로, bare metal stent를 설치하여 flow 개선을 이루고 그 후에도 contrast leak이 보인다면 stent-assisted coil embolization 등을 시도해 보기로 계획하였다.

14mm-10cm bare metal stent (E-luminexx, Bard) 를 삽입하고 촬영한 venography에서 contrast leak은 소실되었으나, balloon maceration 및 aspiration thrombectomy를 하였음에도 flow는 개선되지 않고 DVT가 여전히 보여서, 기존 stent와 이어서 아래쪽으로 common femoral vein을 걸치게 하여 같은 종류 같은 길이의 bare metal stent를 하나 더 설치하였다. 그 후 balloon maceration과 aspiration thrombectomy를 시행한 뒤 flow 개선을 이루어 (Fig 3) 시술을 마쳤다.

6주 뒤 추적 CT에서 stent lumen은 patent 하였고 thigh level의 muscle attenuation은 정상화되었다.

TIVI 에 대해 surgical repair 또는 surgical ligation으로 치료한 보고가 있으나, 인근 혈종 때문에 수술 시야 확보가 어렵고, 시야 확보를 위해 혈종을 제거하면 tamponade effect가 사라져 대량 출혈이 발생할 수 있다. 현재까지 보고된 인터벤션 치료의 대부분은 covered stent insertion이다. Large diameter의 covered stent는 응급 상황에서 사용하기 어렵고, larger profile sheath가 필요한 경우가 많다. 또한 bare metal stent보다 더 큰 직경을 사용해야 하는 경우가 많고, 더 stiff 하여 설치하기 까다로울 수 있다. Arterial injury와 달리, venous injury는 pressure가 낮기 때문에 rupture site의 complete exclusion보다는 flow를 개선시켜 줌으로써 venous hypertension을 해소하는 것만으로 치료 효과를 기대할 수 있다. 즉, bare metal stent 삽입만으로도 치료가 가능하며, 만약 contrast leak이 계속 관찰된다면 prolonged balloon tamponade 또는 stent-assisted coil embolization으로 치료해볼 수 있다.

1. Cha JG, Lee SY, Hong J, et al. Traumatic iliac vein rupture managed using a bare-metal stent. Trauma Case Rep 2021;37:100589. 2. Park S, Kim JH, Hwang JH, et al. Endovascular treatment of traumatic iliac venous injury combined with phlegmasia cerulea dolens: a case report. J Trauma Inj [Epub ahead of print]