본 증례에서는, Right innomivate vein occlusion이 있는 환자의 SVC (Superior vena cava)에 Fogarty 풍선을 목표물로 둔 상태에서 유도철사의 뒷부분을 이용해서 재개통을 시도하였으나, 적절한 각도가 확보되지 않아 실패하였다. Rt IJV (internal jugular vein)를 추가로 천자하여 sheath를 삽입하고 China needle을 삽입해서 목표물을 성공적으로 천자하여 right innominate vein을 재개통할 수 있었다.

Sharp recanalization, Chiba needle, Central Vein Occlusion

중심정맥폐색은 혈액투석 환자에서 발생할 수 있는 장기 합병증의 하나로, 혈액투석을 어렵게 만드는 주요한 원인이다. 중심정맥폐색이 발생한 경우 정맥압 증가로 인해 안면, 경부, 상지 부종 등을 초래하고, 투석 후 지혈지연이 동반될 수 있다. 이와 같이 증상이 있는 경우 치료가 필요한데 혈관내 시술이 일반적으로 시행된다. 하지만, 중심정맥폐색의 경우 유도철사와 카테터 조합의 표준 시술법으로는 재개통이 되지 않는 경우가 적지 않다. 이런 경우 유도철사의 뒷부분 (reverse end)이나 Outback device, 혹은 TIPS 바늘 등의 추가 기구로 시술을 하게 되는데, 혈관 파열이나 장기 손상 등의 합병증이 발생할 수 있다. Chiba needle은 직경이 21G로, 다른 기구에 비해 직경이 얇기 때문에 중심정맥폐색 중 가능한 경우에 비교적 안전하게 사용될 수 있다.

60세 여자 환자로 Right brachio-cephalic fistula로 혈액투석을 받던 환자가 약 1개월 전부터 발생한 우측 상지 부종 및 지혈 시간 증가로 내원하였고, 중심정맥폐색이 의심되었다.

Rt cephalic vein에 7F Ansel sheath를 삽입하고 시행한 fistulogram에서 Rt innominate vein에 complete occlusion 및 pericervicaenous plexus가 발달해 있었다 (그림 1). 그림 1. Fistulogram 시행 시 Rt innominate vein의 complete occlusion 및 pericervicaenous plexus가 발달된 것이 보임

5F catheter와 0.035" guidewire를 이용해서 재개통을 시도하였으나 실패하였다. 이에, sharp recanalization을 시도하기 위해 Rt CFV (common femoral vein)를 추가로 천자하여 SVC에 5.5F Fogarty balloon 을 설치하고 목표물로 두었다. 유도철사의 reverse end와 TIPS 바늘을 이용해서 천자를 시도하였으나, 적절한 각도가 확보되지 않아서 재개통에 실패하였다 (그림2, 3). 그림2. 유도철사의 reverse end를 이용한 재개통 시도 사진

그림3. TIPS 바늘을 이용한 재개통 시도

환자의 해부학적 구조를 면밀히 분석한 후에 7F sheath를 Rt IJV에 삽입한 후에 21G Chiba needle을 목표물에 맞추어 모양을 바꿔서(shaping)하여 목표물을 성공적으로 천자한 후에 4mm 풍선을 확장하여 Rt subclvian vein에서 puncture할 수 있도록 하였다. (그림4). 그림 4. Rt IJV에서 삽입된 sheath를 통해 Chiba needle 삽입하여 SVC를 성공적으로 천자하고, 4mm 풍선 카테터로 경로를 확장하여 Rt subclavian vein에서 puncture할 수 있도록 거치하였음.

Rt subclavian vein에 삽입되어 있는 TIPS 바늘로 4mm 풍선을 목표하여 성공적으로 천자한 후에 10x60mm 스텐트를 설치한 후에 10mm 풍선으로 확장하였다. 마지막으로 시행한 Fistulogram상 스텐트 내부에 조영제의 흐름이 원활하고 곁가지 정맥이 모두 소실된 것을 확인하고 시술 종료하였다. (그림 5,6) 그림5. TIPS 바늘로 4mm 풍선을 천자하는 모습

그림 6. 10x60mm stent 삽입 후 fistulogram 시행 시 원활한 flow가 확인됨

혈액투석 환자의 중심정맥폐색 재개통술은 때때로 기술적으로 매우 까다로울 수 있다. 시술의가 적극적으로 재개통을 하고자 할 때 다양한 도구를 활용하는데, 해부학적 조건에 따라 적절한 각도로 목표 혈관을 천자하는 것이 불가능할 경우가 있다. 이 때, Chiba needle은 다른 재개통 도구에 비해 훨씬 합병증 발생 가능성이 낮을 뿐더러 어느 정도까지는 원하는 모양으로 shaping 하는 것이 가능하므로 매우 유용하게 사용될 수 있다.

Christopher J R Gallo, James Ronald, Waleska M Pabon-Ramos et al. Sharp Recanalization of Chronic Central Venous Occlusions of the Thorax Using a Steerable Coaxial Needle Technique from a Supraclavicular Approach. CVIR 2021;44:784-788