간경화에 동반한 위정맥류 출혈을 하는 환자에서 위하대정맥션트 (gastrocaval shunt)를 통해 코일 보조 역행성경정맥위정맥류폐색술을 성공적으로 시행한 증례

Liver cirrhosis, hematemesis, gastric varix, coil-assisted retrograde transvenous obliteration for gastric variceal bleeding

위정맥류 출혈환자에서 코일 보조 역행성경정맥류폐색술 (coil-assisted retrograde transvenous obliteration for gastric variceal bleeding; CARTO)은 portosystemic shunt 직경의 제한을 받는 플러그 보조 역행성경정맥위정맥류폐색술 (plug-assisted retrograde transvenous obliteration for gastric variceal bleeding; PARTO)에 비해 시술 가능한 범위가 좀 더 넓다.(1) 또한 CARTO는 PARTO와 달리 guiding sheath가 shunt의 원위부까지 충분히 진입하지 못 하여도 미세도관을 이용하여 shunt 원위부에 쉽게 도달할 수 있어 PARTO를 시행하기 어려운 복잡한 구조의 shunt를 폐색하기가 비교적 쉽다는 장점이 있다. 이에 gastrocaval shunt의 직경이 비교적 작고 국소적으로 좁은 부위가 없어 PARTO 대신 CARTO를 시행하여 시술을 성공한 경우를 보고하고자 한다.

토혈 및 흑색변을 주소로 응급실을 내원한 71세 여자 환자로 혈색소 수치가 10.0 g/dL로 측정되었다.

위내시경에서 최근의 위정맥류출혈이 의심되어 시행한 복부 단층촬영에서 간경변 및 이로 인한 비장비대, 위정맥류 (Fig 1, 화살표)가 관찰되며,

원심정맥(efferent vein)은 하횡경막정맥(inferior phrenic vien)으로 gastrocaval shunt(Fig 2, 화살표)가 형성되어 있었다. Gastrocaval shunt의 직경은 5-6 mm 정도였고 특별히 좁은 부위는 관찰되지 않았다.

초음파 유도 하에 우측 내경정맥을 천자하여 6F Ansel sheath를 삽입한 후 5F Cobra catheter로 gastrocaval shunt를 선택하여 혈관조영술을 시행하였다 (Fig 3).

위정맥류를 확인한 후 gastrocaval shunt에 코일 폐색을 위한 2Fr 미세도관을 삽입한 뒤, 그보다 윈위부에 젤라틴 스펀지 주입을 할 2.4Fr 미세도관을 진입시켰다 (Fig 4).

이후 2F 미세도관으로 Interlock coil (10mm(2ea), 8mm(2ea), 6mm)를 이용하여 코일 색전을 한 뒤, 2.4F 미세도관으로 젤라틴 스펀지 입자 (2000-4000㎛)와 조영제 혼합물을 위정맥류와 구심정맥 (afferent vein)이 보일 때까지 주입하였다 (Fig 5). 이 때 혹시 일어날 수 있는 코일의 이동을 예방하기 위해 마지막 코일은 미세도관에서 분리시키지 않고 있다가 젤라틴 스펀지 입자 주입이 끝난 뒤 분리시켰다.

9일 뒤 시행한 복부 단층촬영에서 위정맥류내 혈전 형성이 관찰되었다 (Fig 6, 화살표).

PARTO 시술은 기존 역행성 경정맥 풍선 폐쇄술 (BRTO)에 사용되는 풍선카테터 대신 vascular plug를 션트에 설치하고 경화제 대신 젤라틴 스펀지 입자로 션트와 위정맥류를 색전하는 방법이다. 따라서 PARTO는 BRTO에서 사용되는 경화제를 사용할 필요가 없고, 측부정맥의 색전술이 필요 없어 안전하고 빠르게 시행할 수 있는 장점이 있다.(2) 하지만 PARTO는 이용 가능한 vascular plug의 최대 크기가 22mm이므로 션트의 가장 좁은 직경이 20mm보다 큰 경우 PARTO를 진행할 수 없고, 션트의 크기가 크고 혈류가 빠른 경우 vascular plug만으로는 혈류를 막는데 한계가 있다.(1) 이에 비해 CARTO는 시술 가능한 범위가 좀 더 넓고 션트를 PARTO보다 치밀하게 막을 수 있는 장점이 있다. 또한 guiding sheath를 충분히 션트에 진입시켜야 하는 PARTO에 비해 CARTO는 guiding sheath를 션트 근위부에 위치시킨 뒤 미세도관을 진입시켜 색전술을 시행할 수 있으므로 vascular plug 사용에 익숙하지 않은 시술자도 쉽게 시행할 수 있다. 보고에 따르면 CARTO의 기술적 성공률과 임상적 성공률은 모두 100%로 보고되며, 이는 PARTO의 기술적 성공률 93.6~100%과 임상적 성공률 98.6~100%와 비슷하거나 약간 높은 성공률을 보인다.(3) 이는 앞에 설명한 CARTO가 비교적 션트의 직경에 제한이 적고 복잡한 구조의 션트를 폐색하기가 비교적 쉽다는 장점이 반영된 결과일 것이다. 하지만 CARTO에 대해 발표된 연구들은 아직까지 증례수가 적어서 추후 많은 환자를 대상으로 한 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다. 본 증례에서 비교적 직경이 작고 guiding sheath를 충분히 션트 내부로 진입시키기 어려워 보였던 gastrocaval shunt에 대해 CARTO를 시행하여 위정맥류를 효과적으로 치료할 수 있었다. 위와 같은 해부학적 특징을 가진 환자에서는 CARTO를 이용할 수 있을 것이다.

1. Lee EW, Saab S, Gomes AS, et al. Coil-Assisted Retrograde Transvenous Obliteration (CARTO) for the Treatment of Portal Hypertensive Variceal Bleeding: Preliminary Results. Clin Transl Gastroenterol. 2014;5(10):e61. 2. 전웅배, 이계영, 장주연, et al. 위정맥류출혈환자에서 위하대정맥단락을 통해 시행한 역행성 경정맥 플러그 지혈술. 대한인터벤션영상의학회지. 2017;24:68-71. 3. 대한인터벤션영상의학회 편. 인터벤션영상의학 제3판. 서울:일조각, 2022;54:732-746.