Bile ducts, prostheses. Bile ducts, neoplasms. Bile ducts, stenosis or obstruction.

71세/ 여자

한달전부터 시작된 황달, 내원 당시 T-Bilirubin 12.2, D-Bilirubin 8.7

Cholangiocarcinoma of distal common bile duct.

복부 CT소견상 일부의 담도관이 늘어나있고 기시부 담도관이 1.6cm정도로 늘어나 있고(Fig.1) 그 아래 부위가 갑자기 보이지 않으며 종양으로 생각되는 부위가 저농도로 관찰됨(Fig.2). PTBD 소견상 담낭과 담도가 심하게 확대되어 있고 유두모양으로 기시부 총담관의 모양이 관찰됨. 일주일 후에 시행한 Tubogram 상에는 담도확장이 조금 감소되었음(Fig.3). 협착부위를 통과하기 위해 유도관을 종양입구에 위치시키고 Terumo guide wire로 통과시킨후에 충분한 길이로 십이지장쪽으로 밀어 넣는다(Fig.4). 삽입관에다 Hanaro stent 10cm x 1cm을 장착한 후에 종양사이에 통과시킨 후 삽입관으로 Tubogram을 시행하고 조영제가 통과하는 가를 확인한다(Fig. 5). 3일 후에 PTBD tube를 제거하기 전에 stent가 잘 펴져 있는 가를 확인하고 마지막으로 guide wire를 제거한다(Fig.6).

Abdomen CT scan shows marked dilatation of gall bladder and distal CBD measuring about 1.6cm

Abdominal CT scan shown low density lesion in distal CBD.

After 7 days, PTBD tubogram shows decompressed biliary trees.

Guide wire is inserted in duodenum, much contrast in stomach & duodenum.

Tubogram shows well-inserted metallic stent in common bile duct with some patency.

After 3days, tubogram shows well-expanded metallic stent and good patency.

Follow-up check of Bilirubin

PTBD를 시행항 후에 일주일 정도에 Tubogram을 시행하고 담도가 정상소견에 가까울 때 입으로 묽게 탄 바륨을 먼저 먹인 다음에 PTBD tube를 통해 Tubogram을 시행하고 종양의 크기와 stent의 크기를 결정한다. 유도관을 종양의 입구까지 위치시킨 후 Terumo guidewire로 서서히 종양을 통과시킨 후 노란 유도관을 통과시킨 후 조영제를 사용하여 십이지장으로 정확히 통과한 것을 확인한 후에 Terumo guidewire를 십이지장에 충분히 집어 넣는다(tract을 놓지 않는 것이 중요하다). 이어서 stent를 유도관에 장착한 채 guide wire를 따라서 서서히 집어 넣고 stent를 종양사이로 통과시키고 천천히 유도관을 제거한다. PTBD tube를 stent의 원위부에 위치시키고 tube를 막아 놓고 3일정도 지나서 Tubogram을 시행하여 stent가 잘 펴졌는 지를 확인하고 통과하는 조영제양을 관찰한 후 tube를 제거한다.

담도폐쇄의 감압을 목적으로 플라스틱 유도관을 삽입하는 것은 Burcharth에 의햇 처음 보고되었다. 그러나, 유도관이 이동하거나, 조기에 폐쇄되거나, 십이지장 천공, 내경의 제한 등이 문제가 있어 최근에는 기존 PTBD tube를 이용하여 금속 스텐트를 설치하는 것이 악성종양에 있어서 유용한 것으로 보고되고 있다. 금속 스텐트의 종류는 Gianturco stent, Wallstent 그리고 strecker stent가 있다. 금속 스텐트의 시행 후 합병증으로는 외상성혈담즙, 패혈증, 복막염, 담즙유출, 늑막하 농양등이 보고되고 있으나 항생제 치료로 조기에 막을 수 있고 큰 합병증은 없는 것으로 보고되고 있다. 금속 스텐트의 폐쇄율은 7-56%로 보고되고 있고, Gianturco stent의 경우 12-56%, Wallstent는 7-42%로 보고되고 있다. 수술이 불가능한 폐쇄성 황달 환자에서 금속스텐트의 삽입은 외부도관의 단점을 충분히 보완할 수 있으며, 충분히 긴 stent의 삽입과 특히 간문담관의 경우 가능한 한 양측 담관에의 삽입이 조기 폐쇄를 방지할 수 있는 것으로 보고되고 있다. 팽창성 금속 스텐트는 악성담도폐쇄으 ㅣ고식적 치료로서, PTBD 도관에 의한 합병증을 예방하고 생활의 질을 높이는 데 큰 역할을 하는 것으로 기대된다. 팽챙성 금속 스텐트의 설치 전에 주위의 위장관 폐쇄여부를 검사할 필요가 있고, 장기적 성적에 대하여는 보다 큰 규모의 검사가 필요할 것으로 요망된다.

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