Bile ducts, interventional procedures.

70세/ 여자

10일전부터 시작된 복통을 주소로 응급실로 내원하여 패혈증이 시작되는 증후를 보임.

복부 CT상 췌장 uncinate process 부위에 SMA 및 SMV를 침범한 저음영의 종괴가 있고 이에 담도 폐쇄가 있었다(Fig.1). 담낭벽은 파열되어 주변에 biloma를 형상사고 lesser sac과 우측 infracolic space에 커다란 액체 저류가 있다(Fig.2). 각각 10.2F pigtail catheter로 응급 PC (percutaneous cholecystostomy)와 우하복부에 대한 catheter drainage를 시행하였다(Fig.3). 환자는 이후 패혈증에 의한 소견은 호전되었으나 근치적 수술은 불가능한 것으로 판단되어 stent 삽입을 시도키로 하였다. 5F Berenstein catheter와 Terumo wire로 cystic duct 및 담도 폐쇄부위를 지나 stent introducer (Cook)를 십이지장까지 위치시킨 후 (Fig. 4,5) 10mm x 80mm Memotherm stent (Angiomed, Karlsruhe, Germany)를 삽입하였다(Fig.6).

CT scan shows a low-attenuated mass involving uncinate process of the pancreas. Interrupted gall bladder wall (arrows) with pericholecystic fluid is noted.

At the lower level, rupture of the gall bladder (arrows) with biloma is clearly seen. Large amount of ascites is observed particularly in the right infracolic space (open arrows).

Tubogram after percutaneous transhpeatic cholecystostomy shows complete obstruction of common bile duct. Another pigtail catheter is also seen in the right infracolic space.

To place a stent at the obstruction site, a 5 F Berenstein catheter was located at common bile duct through the cystic duct.

A guidewire is located at the proximal jejunum crossing a stenosis at the common bile duct.

A 10mmx80mm Memotherm stent was placed. A tubogram shows good passage of contrast material into the duodenum across the stenosis.

Percuatneous cholecystostomy는 술기가 쉽고 비교적 빠르고 안전하게 시술할 수 있으므로 점차 그 적응 대상이 늘고 있는 추세로 담낭 자체의 감압 목적 외에도 원위부 CBD 폐쇄시, 특히 간내 담도 확장이 충분치 않은 경우 담도 배액의 목적으로도 사용된다. 이 경우 PTBD가 기술적으로 어렵고 합병증의 우려도 높아지기 때문이다. 담도 배액 목적의 PC의 가장 큰 약점은 stent나 조직생검 등 CBD에서의 조작이 추가로 필요한 경우 spiral valve가 있는 cystic duct를 통과하여 CBD로 접근하는 것이 어렵다는 점과 cystic duct가 가늘어 효과적 배액이 안되는 경우가 많고 cystic duct의 합류부가 원위부에 있을 경우 쉽게 침범되어 배액 기능을 상실한다는 점이다. 이러한 이유로 고식적 우회수술시에도 담낭-공장문합 보다는 담도-공장문합을 주로하게 된다. 그러나 본 증례처럼 응급상황에서 PC를 시행하였고 cystic duct insertion 위치가 높아 긴 segment의 stent를 angulation없이 설치할 수 있는 경우는 새로 PTBD를 하지 않고도 기존의 GB경로를 이용하여 stent insertion을 시도할 만하다.

1. van Sonnenberg E, D'Agostino HB, Casola G, Varney RR, Taggart SC, May SR. The benefits of percutaneous cholecystostomy for decompression of selected cases of obstructive jaundice. Radiology 1990;176:15-18. 2. Picus D. Percutaneous gallbladder intervention. Radiology 1990;176:5-6. 3. Lameris JS, Stoker J, Nijs HGT, et al. Malignant biliary obstruction: percutaneous use of self-expandable stents. Radiology 1991;179:703-707. 4. Mathieson JR, Mcloughlin RF, Cooperberg PL, et al. Malignant obstruction of the common bile duct: long-term results of Gianturco-Rosch metal stents used as initial treatment.