Bile ducts, caliculi. Bile ducts, interventional procedures.

31세/ 남자

2주전부터 지속된 우상복부 동통과 발열을 주소로 내원

CT에서 S2 duct의 확장이 있었으며, ERCP에서 총담관과 S2 및 S7 duct내에 multiple round filling defect들이 있었다.

총담관의 결석은 내시경을 통해 제거하였고 S2 duct 내의 결석은 PTBD와 tract dilatation 후 choledochoscopy로 제거하였다(Fig.1). S7 duct내의 결석은 choledochoscopy나 Dormia basket으로 제거를 시도하였으나 acute angle로 인해 실패하였다. Polyethylene tube를 preshaping하여 결석의 상방에 위치시켜 놓고 MTBE로 용해를 시도하였다(Fig.2). 그러나 약 10cc정도 투여 후 심한 오심과 구토로 용해에는 실패하였다. 결석은 성분 분석을 통하여 pure cholesterol stone임을 확인하였다.

Cholangiogram shows multiple round stones in S2 & S7 ducts(arrows).

Acute angulated polyethylene tube(arrows) was located at S7 duct with tip(T) in just proximal to the stone and overnight MTBE infusion was tried without success due to duodenal irritation symptom.

Cholesterol결석은 담즙이 한곳에 오랫동안 정체되는 곳에서 형성되기 때문에 대부분 담낭에 생기며 간내담관에서 생성은 매우 드물다. Pigment stone과 달리 cholesterol stone은 ursodeoxycholic acid나 chenodeoxycholic acid로 용해가 가능하며 multiple, small, radiolucent gallstone인 경우 80%까지 성공률 보고가 있지만 12~24개월의 치료가 필요하며 30~55%까지의 재발이 있다. 1985년 Allen등에 의해 처음으로 MTBE를 이용한 담낭 cholesterol결석의 용해가 시도되었다. percutaneous transhepatic catheter를 이용한 경우 96%까지의 용해률을 보고하고 있으며 대부분 24시간 이내에 용해되는 것으로 보고하고 있다. 용해시간은 MTBE와 결석의 접촉 면적에 비례하므로 ESWL을 함께 시행하면 더욱 효과적인 것으로 되어있다. MTBE의 부작용은 드물지만 ether가 십이지장으로 유입시 매우 빨리 흡수되며 이로 인하여 intravascular hemolysis, renal failure, duodenitis등의 합병증이 보고된 바 있다. 담관에서의 MTBE 사용은 보고자에 따라 성공률에 많은 차이를 보이고 있으며 이때 주의할 점은 ether가 십이지장으로 유입되지 않게 balloon 등으로 distal CBD를 막고 시행하여야 한다는 것이다. 저자들의 경우도 CBD쪽을 막지 않고 MTBE를 사용하여 심한 오심과 구토로 용해에 실패하였다.

1. Brink JA, Kammer B, Mueller PR, Balfe DM, Prien EL, Ferrucci JT. Prediction of gallstone composition: synthesis of CT and radiographic features in vitro. Radiology 1994;190: 69-75 2. Tobio-calo R, Llerena JM, Pinto-pabon I, Castaneda-zuniga WR. Dissolution of multiple biliary duct stones using methyl tert-butyl ether(MTBE): experience in two cases. Cardiovasc Intervent Radiol 1992; 15: 247-250 3. Allen MJ, Borody TJ, Bugliosi TF, May GR, LaRusso NF. Cholelitholysis using methyl tert butyl ether. Gastroenterology 1985(88): 122-125 4. Van Sonnenberg E, Casola G, Zakko SF, Varney RR, Cox J, Wittich GR, Hofmann AF. Gallbladder and bile duct stones: Percutaneous therapy with primary MTBE dissolution and mechanical methods. Radiology 1988; 169: 505-509 5. Giausar ES, Maier M, Kohler B, Schlach DS, Buttmann A. Ether by endoscopic cannulation of the gallbladder. American Gastroenterological 1993;88(8):1242-1248 6. Thistle JL, May GR, Bender CE, et al. Dissolution of cholesterol gallbladder stones by methyl tert-butyl ether administered by percutaneous transhepatic catheter. N Engl J Med 1989; 320:633-9