Liver neoplasms, CT. Bile duct radiolography. Bile ducts, neoplasm

49세/ 남자

2년전부터 간이 안 좋다는 말을 들어오던 환자는 복부 CT상 간우엽의 후하 분절에 4x5cm 크기의 종괴를 발견하여 간세포함 진단하 TAE 시행예정이었으나 폐쇄성 황달 (Bilirubin Total/Direct 10.1/6.5)이 동반되어 PTBD시행하였다. PTBD 시행 당시 담도 조영 소견상 좌우 간내담관과 총수담관에 걸친 종괴가 발견되어 PTBD 경로를 통해 조직생검 (forcep biopsy)를 시행하였다. Biopsy 결과 hepatocellular carcinoma, trabecular type으로 확인되었다. 입원당시 검사실 소견으로는 HBsAg/Ab:+/-, AFP 5880ng/ml, Alkaline phosphatase 183 IU/L이었다.

복부 전산화단층촬영상 좌우 간내담관이 늘어나 있고 좌문맥에 종양혈전이 의심된다(Fig. 1). 간우엽에 exophytic growth를 보이는 종괴가 있으며 담낭벽의 비후가 관찰되지만 총수담관이 늘어난 소견은 없다(Fig. 2). 상기 소견으로 최소한 총간담관이상 부위에서 폐쇄가 있을 것으로 생각된다. 경피경간담즙배액술시 좌우 간내담관과 총간담관에 충만 결손을 갖는 종괴가 관찰되어 forcep (Cook flexible biopsy forceps, 5.2Fr, Cook, Bloomington, USA)으로 조직 생검 실시하였다. 종괴이하 총수담관부위는 정상적으로 조영된다(Fig.3). 6일 후 실시한 담관조영술상 종괴 상하 부위로 조영제가 통과되며 총간담관과 좌우 간내담관에 걸쳐있는 종괴는 표면이 매끈한 둥근 모양의 충만결손으로 나타난다(Fig. 4). 담관내 종괴의 조직소견이다(Fig.4).

Abdominal CT demonstrates dilatation of both IHDs and suspicious thrombi in left portal vein.

The exophytic mass is noted in right lobe of liver but there is no evidence of dilatation of CBD. Thickened GB wall is also noted.

PTC demonstrates the filling defect in confluent portion of both IHDs and CHD. Biopsy was done.

On cholangiography the ovoid shaped mass is sharply delineated.

Photomicroscopic finding from hepatic duct shows fibrinous exudates and tumor tissue. (H&E, x100).

High-power view of tumor shows trabecular arrangement of tumor cell having hyperchromatic nuclei with prominent nucleoli (H&E, x400).

폐쇄성 황달의 중요한 원인으로는 담도결석, 원발성 또는 전이성 종양, 담도혀ㅑㅂ착 등을 들 수 있는 데 간세포암이 담도내에 자리잡고 있어 심한 황달을 일으키는 경우는 매우 드물지만 약 30여개의 증례보고가 있었다. 간세포암 환자에서 황당은 10-40%에서 생기는데 비폐쇄성 황달의 원인으로 간경화와 관계되어서 나타나거나 간실질의 종양침윤을 들수 있다. 폐쇄성 황달의 원인으로는 임파결절이나 종괴 자체가 extrinsic으로 담관을 압박하여 생기는 경우가 가장 많고 종괴자체가 담도내 위치하여 intrinsic하게 담도를 폐쇄하여 유발하는 경우도 있다. 그런 담도내 종괴로 나타나는 간세포암의 경우는 종양이 직접 담도를 침윤하여 폐쇄를 유발하는게 대부분이고 일부에선 담관주위의 문맥내 종양 혈전의 침윤에 의한 경우가 있다고 한다. 또한 드물게는 간실질에는 일견 병소 (primary focus)가 없으면서 총수담관내에 intrinsic으로 충만결손의 종괴로 간세포함이 자라 담도를 막아 유발하는 경우가 있는데, 그 기전으로는 담도와 근접한 간실질에서 간세포암이 발생하면서 담도 내부로 자라들어가는 가능성, 근위부의 미세병소에 의한 출혈이나 담즙흐름등 액상 수송중 좌우 간내담도 분지 부위에 정착 후 다수화 될 가능성을 추측하나 아직 확실하지는 않은 것 같다. 본 증례는 간실질내 종괴가 있고 위치상 떨어져 있는 담도를 침범하여 cholangiography상 충만결손의 종괴로 간세포함이 나타난 경우이다. 담도내 간세포암을 시사하는 소견으로는 담도세포암과는 달리, 담도를 막고있는 종괴 상하롸 조영제가 비교적 자유롭게 통과하는 점과 종괴를 어느 방향으로 보아도 구형 또는 난형으로 표면이 깨끗한 충만 결손으로 나타나 담도벽과 단단히 붙은 곳 없이 벽과 유리된 양상으로 보여지는 점이다. 담도세포암 가운데 용종모양(polypoid type)의 것이 흡사하게 나올 수 있으나 용종모양의 경우 담도벽에서 종괴가 자란 증거, 담도 조영술상 모든 방향에서 구형 또는 난형으로 보여지지 않는 점이 감별이 크게 도움이 될 것으로 사료된다.

1. R.L. Waldron, G Kenny, K Sorger. "Liver-cell carcinoma presenting as bile-duct tumour." British Journal of Radiology, 1973:46;195-197. 2. Y Kuroyanagi M, Sawada R, Hidemura S, Aoki. "Common bile duct obstruction by hepatoma." American Journal of Surgery, 1977;233-235. 3. E van Sonnenberg, J.T. Ferrucci, J. "Bile duct obstruction in hepatocellular carcinoma: clinical and cholangiographic characteristics." Radiology, 1979;130:7-13. 4. M Kojo, K Kawabata, Y. Kawano, F Shirai, N Takemoto, T Nakashima. "Hepatocellular carcinoma presenting as intractable duct tumor growth: A clinicopathological study of 24 cases." Cancer, 1982;49:2144-2147. 5. 송치성, 박인애, 최상운, 정중기. 총수담관에 발생한 간세포암 1례 보고. 대한방사선의학회지 1989;25:573-576