Bile ducts, stone extraction. Bile ducts, caliculi

50세/ 남자

담낭 농양으로 2주전 부분적 담낭절제술 및 cholecystostomy를 설치한 상태임.

2주전 급성 담낭염을 의심하고 개복술을 시행하였으나 담낭의 농양으로 밝혀져 담낭을 모두 절제하지 못하고 부분적 담낭절제술 및 cholecystostomy만을 시행ㅎ 받은 환자임. 환자의 임상 증상이 호전되고 난 후 시행한 tubogram상 담낭관(cystic duct)에 6mm크기의 담석에 의한 충만 결손이 보임(Fig.1). Stone basket을 이용하여 설치되어 있는 cholecystostomy를 통하여 담낭관 담석을 제거함(Fig.2). Cholecystostomy를 제거하기 전에 담낭관의 협착을 방지할 목적으로 카테터를 담낭관을 통하여 총담관 (common bile duct)내에 위치시킴(Fig.3). 1주 후 카테터를 담낭 내로 이동시키고 tubogram을 시행하여 (Fig.4) 담낭관을 통한 개통 장애 또는 잔류 담석이 없는 것을 확인하고 카테터를 제거함.

Cholecystostomy tubogram obtained 2 weeks after partial cholecystectomy shows a small stone (arrow) in the cystic duct.

Percutaneous stone extraction was performed by a stone basket.

A pigtail catheter was located in the common bile duct through the cystic duct in order to prevent stricture of the cystic duct.

Tubogram obtained 1 week later shows no evidence of passage disturbance through the cystic duct.

수술 중 담도조영술의 이용으로 인하여 잔류 담석의 예는 많이 감소하였지만 아직도 담낭담석 수술 후 5% 이상에서 수술 후 담도조영술 상의 잔류 담석이 발견된다. 이를 제거하는 비수술적인 방법은 경피적 담석 제거, 관주(irrigation) 방법, 화학적 용해 등이 있다. 총담관 (common duct)의 경피적 담석 제거술은 그 동안의 술기와 기구의 발달로 성공률이 95%에 달하고 있다. 경피적 잔류 담석 제거 방법은 우선 간내 및 간외 담관의 정확한 담석의 위치와 해부학적 구조를 잘 보여주는 담관조영 사진을 얻은 후 stone basket을 카테터를 통해 제거하려는 담석을 지나 위치시키고 카테터를 약간 후퇴시키면 basket이 열리게 된다. 이 후 basket을 회전시키면서 담석이 engage되면 카테터를 다시 전진시켜 basket을 닫은 후 basket과 카테터를 함께 빼 내어 담석을 제거한다. 6~8mm 이상의 큰 담석은 분쇄가 필요하며 대개 큰 감석은 연하기 때문에 잘 부서진다. 3mm 이하의 작은 담석이나 분쇄된 조각들은 총담관을 통하여 십이지장으로 저절로 배출될 수 있다. 담낭을 통한 담석의 제거는 기본적으로 총담관의 T-bue를 통한 담석 제거와 같은 방법으로 수술 혹은 방사선과적으로 만든 cholecystostomy 통로를 통해 제거한다. Cholecystostomy 통로를 통하여 담낭관 또는 총담관 담석도 제거가 가능하며 이와 같이 담낭관을 통하여 시술을 시행하였을 때 시술 또는 담석에 의한 자극으로 담낭관의 협착이 유발될 수도 있다. 따라서 cholestyostomy 통로를 통하여 담석을 제거하였을 때는 7~10일 정도 담낭 내에 관을 막은 채로 유지시키고 있다가 환자가 내부로의 담즙 통과를 동통이나 cholecystostomy 관 주위로의 담즙 유출 등이 없음을 확인하고 자세한 담낭조영술로 남은 담석이 없음을 확인하여 관을 제거하여야 한다. 만약 환자가 외부 배액관의 폐쇄를 2~3주가 지나도 견디지 못하면 담낭관을 통해 6~8mm의 풍선으로 확장술을 시도해 볼 수 있다. 저자들은 담낭관의 협착을 예방하기 위하여 1주 동안 담낭관을 통하여 총담관 내에 카테터를 위치시켰다. 이 증례에서는 1주 후의 담도조영술 상 담낭관이 잘 개통되는 것이 확인되었지만 과연 이러한 담낭관내의 일시적 카테터 설치가 필요한지 여부는 확실치 않다.

1. Cope C. Percutaneous cholecystolithotomy. Semin in Roentgenol 1991; 3: 245-250 2. Picus D, Hicks M, Darcy MD, et al. Percutaneous cholecystolithotomy: analysis results and complications in 58 consecutive patients. Radiology 1992; 183: 779-784