경화치료는 경화제를 정맥류 병변내에 직접 주사하여 내피세포에 염증을 일으키고 섬유화를 유발하여 병변을 유착시키는 고식적인 치료법이다. 큰 정맥 수술(large-vein surgery)의 보조치료로서 사용될 뿐 아니라, 작은 정맥(small vein)인 망상정맥과 모세혈관확장증에서는 매우 효과적인 일차 치료법이다 (1, 2). 1851년 Charles-Gabriel Pravaz가 동맥류를 치료하기 위해 경화치료를 시도하였으나 실패하였고, 1853년 후부터 정맥류 치료를 위해 iodo-tannic liquor과 chloral hydrate가 시도되었으나 심각한 부작용을 보였다. 1916년 독일의 Karl Linser와 프랑스의 Jean Sicard가 novarsenobenzol과 luargol 용액을 매독치료를 위해 팔 정맥에 주사시에 경화 효과가 있는 것을 알고 이러한 부작용을 이용하여 하지 정맥류의 치료에 사용한 것이 현대 경화치료의 역사이다 (3). 최근 고식적인 경화치료법 외에도 초음파를 이용한 경화치료 및 거품경화치료(foam sclerotherapy) 등 점차 기법과 제품이 발전하고 있고 하지 정맥류 외에도 혈관종, 혈관 기형, 혈관종양 등의 혈관성 병변 및 미용 목적으로 얼굴과 손등 등 보기 싫은 정맥을 없애는 방법으로까지 다양하게 사용되고 있다. 본고에서는 하지 정맥류의 작은 정맥인 망상정맥과 모세혈관 확장증 치료를 위한 고식적인 경화치료법에 대해서 이야기하고자 한다.

주로 사용되는 경화제는 삼투제(osmotic agent), 세정제(detergent) 및 화학자극제(chemical irritant) 3가지로 구분할 수 있으며, 이들의 작용은 모두 혈관 내로 주입시 혈관내피세포에 비가역적인 손상을 입히게 한다. 삼투제는 혈관내피세포의 탈수와 이로 인한 세포벽 파괴 효과를 가지며, 고장액으로 hypertonic saline(HS)과 HS에 dextrose가 섞인 Sclerodex 가 있으며 이온제는 polyiodide iodine가 있다. 동통이 심하고 혈관 외 유출시 피부 괴사의 위험성이 높지만 과민반응이 없고 매우 국한된 병변에 사용하기 편하다. 세정제는 세포면 단백질을 추출시켜 세포막을 파괴시키며, polidocanol(POL), sodium tetradecyl sulfate(STS), ethanolamine oleate, sodium morrhuate가 있다. 비교적 동통이 적고 작용 길이가 길며 큰 혈관에도 효과적이고 쉽게 기포(foam)를 만들어 기포경화치료에 사용된다. 화학자극제는 세포면 단백질에 독성 작용을 가져 주사 후 수 초 내 혈관 전층에 손상을 주며 비선택적인 세포 독성으로 이용도가 낮다. 저자는 FDA 공인이 되어 있는 세정제인 STS를 주로 사용하고 있으며, 국내에서는 Tromboject (Omega Lab, Canada)와 Fibro-vein (S.T.D., England)의 제품을 구입할 수 있다. STS는 Sodium 1-isobutyl-4-ethyloctyl sulfate로 합성의 긴사슬 지방산이며 합성 계면활성제(비누)로 산업용으로 널리 사용된다. 3%까지 제품화 되어 있으며 안전하고 효과적인 경화제이다. 과색소 침착이 많은 것이 단점이며 혈관외 유출시 표피 괴사를 야기할 수 있고 드물게 알러지 반응을 일으킬 수 있다. STS와 더불어 세계적으로 널리 사용되는 것이 POL이다. POL은 hydroxy-polyethoxy-dodecane으로 합성 긴사슬 지방 알코올이다. 다양한 상품명(Sclerovein, Aetoxysclerol, Aethoxysklerol, Etoxisclerol, Sotrauerix, Laureth 9)으로 나와 있으나, FDA 허가를 받지 못했고 국내에서도 아직 시판되지 않는다. 1950년대 Sch 600이란 이름으로 비아마이드, 비에스테르계 국소 마취제로 시판되다, 1960년대부터 독일에서 경화제로 사용되기 시작하였다. 주사시 통증이 전혀 없으며 피부괴사나 알러지 반응을 일으키지 않고 다른 종류의 경화제에 비해 과색소 침착이 적은 많은 장점을 가지고 있어 전세계적으로 애용되고 있다.

수술을 포함한 현재의 정맥류 치료법들은 대부분 근본적인 완치가 아닌 고식적인 치료로 정맥류가 새로 생기는 것을 예방할 수는 없다. 하지 정맥류 자체가 만성적이고 자연적으로 진행하는 병임을 이해하고, 경화치료는 정맥류로 인한 궤양 등의 후유증을 예방하며, 증상을 완화시키고, 보기 싫은 미용상의 문제를 해결해 주는데 목적이 있다 하겠다. 경화치료는 저자에 따라 다양하게 사용되고 있으나, 본고에서는 1994년과 1995년에 걸쳐 세계 35개 정맥학회에서 2명 씩 추천된 사람들이 3차례 모여 회의한 결과를 소개한다 (4). 경화치료는 모세혈관확장증 및 망상정맥과 같은 작은 정맥, 복재정맥이 아닌 큰 정맥, 소복재정맥에 주로 사용하고, 대복재 정맥이나 관통정맥에서 유용성은 합의를 이루지 못했다. 절대 금기증은 경화제에 알러지가 있는 사람, 심한 전신 질환자, 최근의 심부정맥 혈전증의 기왕력자, 국소, 전신 감염자, 거동이 불편한 환자, 심한 동맥 질환자 들이며, 임산부나 수유부, 알러지 체질, 과응고자, 재발성 심부정맥 혈전증 환자 등은 경화치료 시에 주의를 요한다.

경화치료의 기법에 대해서는 역사적으로 Tournay(프랑스), Sigg(스위스), Fegan(아일랜드)의 3대 경화치료학교의 기법이 잘 알려져 있다. Tournay의 기법은 복재대퇴접합부, 복재슬와접합부 등 고압력 역류점을 먼저 치료한 후, 원위부의 작은정맥을 치료하는‘proximal-to-distal’또는‘top-tobottom’기법으로, 환자를 앙와위로 눕히고 시술하며, 시술 후 짧은 기간 압박한다. Sigg 기법은 먼저 기립자세에서 바늘을 천자하여 혈액을 빼내고 환자를 눕힌 후 경화제를 투여한다. 원위부에서 치료를 시작하여 역류점으로 올라가는‘distalto-proximal’또는‘bottom-to-top’기법이며, 시술 후 강한 압박을 오랜 기간 시행한다. Fegan 기법은 가장 원위부 관통정맥으로부터 근위부 관통정맥만을 치료하는 방법으로 복재정맥류에는 부적절하다. 하지 정맥류의 병태생리학적 기전이 밝혀지면서 이러한 기법들을 바탕으로 한 다양한 시술법들이 개발되었다. 현재의 경화치료는 표재성 역류점, 즉 가장 크고 근위부인 역류점을 이학적 검사, 도플러검사, 듀플렉스 초음파검사, 광혈류측정검사를 시행하여 정확히 찾아 제거한 후, 원위부의 육안적으로 관찰되는 표적 정맥류도 치료함으로써 좋은 결과를 얻을 수 있다. 이렇게 치료의 원칙은 뚜렷하지만 시술법은 ‘my way’라고 할만큼 시술자에 따라서 다양하다. 망상정맥과 모세혈관확장증은 단독으로 존재하기도 하나 대개는 정맥류와 연결되어 발생한다. 이들의 경화치료를 위해서는 먼저 복재대퇴접합부, 복재슬와접합부, 관통정맥 등의 역류점을 찾아 수술이나 비침습적 시술(정맥내레이저시술, 고주파 정맥폐쇄술, 듀플렉스 유도 경화치료, 거품경화치료, 보행정맥 절제술)이 선행되어야 한다. 역류점을 치료한 후 남은 망상정맥과 모세혈관확장증의 치료는 모세혈관확장증의 feeder vein인 망상정맥을 먼저 치료해야 한다. 하지만 모든 망상정맥을 치료할 필요는 없으며 모세혈관확장증과 연결된 경우만을 목표로 치료하면 된다 (1, 2). 망상정맥과 모세혈관확장증만 존재하는 경우는 하지 외측에 발생하는 lateral subdermic venous system과 같은 경우로 공통되는 패턴을 보이므로 경험이 쌓이며 도플러검사 없이도 치료가 가능하다. 작은 정맥은 편평하게 누워서 치료한다. 시술부위를 0.5% acetic acid가 혼합된 70% isopropyl alcohol로 닦는다 (Fig. 1A). 주사 부위를 왼손의 엄지와 검지를 이용하여 피부를 긴장시켜 피부의 움직임을 최소화해야 한다 (Fig. 1B). 1-3 cc 주사기에 30 G, 1/2인치 바늘을 주로 사용하며 바늘은 10-30도 정도 구부려 피부와 수평이 되게 하면 혈관을 관통하는 것을 어느정도 예방할 수 있다 (Fig. 1C). 가는 정맥내로 바늘의 삽입은 감각이 중요하며 이를 위해 많은 경험이 필요하다. 역류점부터 치료를 시작하여 3-4 cm 간격으로 치료한다. 경화제는 STS의 경우, 망상정맥은 0.2%을 시작으로 최고 0.5%까지 한 부위에 최대 0.5 cc를 주사하고, 모세혈관확장증은 0.1%를 시작으로 최고 0.5%까지 0.1-0.2 cc 정도를 10-15초에 걸쳐 서서히 주입하여야 한다. 주사시 기포나 수포가 발생하거나 멍이 들면 즉시 중단한다. 망상정맥은 주사시 혈관경련으로 갑자기 사라지거나 쉽게 잘 찢어지고 멍이 들어 경화제가 혈관 외로 유출되어 피부괴사나 궤양을 형성하게 되므로 경험이 쌓일 때까지는 저농도의 경화제를 이용하는 것이 좋다. 많은 양을 갑자기 주사하면 혈관외 유출, 피부 괴사, 궤양뿐만 아니라 telangiectatic matting, 과색소침착 등의 부작용이 증가한다. 부작용을 최소화하기 위해서는 치료 가능한 범위내에서 저농도, 저용량의 경화제를 사용하는 것이 바람직하다. 큰 정맥들은 깊이 위치하여 서서는 잘 관찰되나 누워버리면 금방 사라지기 때문에 정맥 천자시 서서, 앉아서 또는 누워서하는 다양한 방법이 보고 되고 있다. 하지만 최근의 경향은 환자가 시술 받기 편한 자세, 즉 작은 정맥과 같이 누워서 하는 경향이다. 큰 정맥은 작은 정맥과 달리 혈액의 양이 많아 경화제의 희석으로 인한 효과 감소나 치료 후 혈전 가능성이 있어 이를 예방하기 위해서는 ‘empty vein’기법이 중요하다. 이를 위해 누워서 다리를 거상시키고 주사 전, 중, 후에 국소적인 압박이 매우 중요하다. 또한 작은 정맥에 비해 고농도, 고용량의 경화제를 사용해야 하므로 정확히 정맥내 천자를 확인한 후 주사하는 것이 중요하다.

대개의 경화제는 주사시 혈관주위 자극에 의한 히스타민 분비로 홍반, 두드러기, 가려움증이 발생하므로 국소 스테로이드 크림의 도포가 도움이 된다 (Fig. 1E). 경화치료 후 혈관을 압박해 두는 것이 매우 중요하며, 이는 외부 압력으로 늘어진 혈관을 눌러 부착시키는 역할을 할 뿐 아니라 재관통, 혈전, 색소 침착 등의 부작용을 예방하는 중요한 역할을 한다. 압박은 치료 부위에만 적용하는 국소압박 (Fig. 1F, Fig. 2A)과 다리 전체를 압박하는 전신 압박 (Fig. 2B)이 있다. 국소압박은 패드, 솜뭉치를 이용하여 치료한 정맥 주행을 따라 테이프로 부착시키며 큰 정맥을 치료할 때 중요한다. 전신압박은 압박붕대나 고탄력 압박스타킹을 이용하는데, 압박붕대는 압력을 일정하게 유지하기 힘들고 잘 흘러내려 주로 고탄력 압박 스타킹을 사용한다. 고탄력 압박스타킹은 Jobst (BSNJOBST, U.S.A.), Sigvaris (Ganzoni/Sigvaris, Switzerland), Venosan (Salzmann AG, Switzerland), Medi (Medi, Germany) 등을 국내에서 구입할 수 있다. Class I (20-30mmHg)-II (30-40 mmHg)를 사용하며 착용기간에 대해서는 논란이 많다. 최근 연구에 따르면 모세혈관확장증에서 class I 스타킹을 3일, 1주, 3주간 착용 비교시 3주군이 가장 효과적이었다 (5). 저자는 최소 3일간 밤낮으로 계속 착용하고, 이 후 압박스타킹을 1-3주간 낮 동안 착용할 것을 권장한다. 압박이 끝나면 심부정맥의 혈전 형성 예방을 위해 약 30분간 걷게 한다.

Goldman 등(1)은 시술 후 2주경에 무증상 혈전이 생긴 부분은 주사침이나 칼로 제거해 주는 것이 색소침착이나 재관통을 예방하는데 도움이 된다고 하였다 (1). 치료 받은 혈관은 4-8주 간격으로 2-3회의 추가 치료가 요하며, 치료하지 않은 다른 정맥류의 주사는 매주 치료가 가능하다. 저자 (6)의 경우, 환자에 따라 차이가 있지만 평균 2.36회 정도 치료가 필요하였다 (Fig. 3).

경화치료 후 발생할 수 있는 부작용으로는 주사부위의 과색소 침착, 부종, telangiectatic matting, 국소 두드러기, 동통, 모낭염, 표재성 혈전정맥염, 다모증 등이 발생할 수 있고, 압박과 관련한 부작용으로 궤양, 수포, 접촉성 피부염이 있으나 이들은 대부분 일시적이며 적절한 치료로 회복된다. 과색소 침착은 10-80%에서 나타나는 가장 흔한 부작용으로 시술법이나 농도에 따라 많은 차이를 보인다. 선상 또는 점상의 갈색으로 나타나며 혈철소 침착으로 생각되고 있다. 1%에서는 1년 이상 지속되는 것으로 보고되어 있다. 과색소 침착을 줄이기 위해서는 저농도로 서서히 주사하며 혈전을 조기에 제거하고 적절히 압박하는 것이 중요하다. 동양인, 미노신 복용자, 생리 중일 때 색소 침착이 잘 되는 것으로 보고되어 있다. 1년 이상 장기간 과색소 침착이 있는 경우에는 하이드로퀴논과 같은 미백제는 효과가 없고, 화학박피술이 색소를 줄여 줄 수 있으나 흉터, 저/과색소 침착의 위험성이 있다. Q-swiched alexandrite 나 Ruby 레이저 치료가 효과적인 것인 것으로 보고되어 있다 (7). 발 부종은 발목이하의 원위부를 다량이나 고농도로 치료하는 경우 잘 발생한다. 대개 자연적으로 호전되며 압박 스타킹이 유용하다. Telangiectatic matting 은 치료 전 없던 매우 가는 모세혈관 확장증이 나타나는 현상으로 5-75% 빈도로 다양하게 보고되어 있다. 예상되는 위험인자로는 비만, 에스트로겐 호르몬 치료, 임신, 모세혈관확장증 가족력 및 과도한 경화치료 후 염증 등이다. 신생 혈관들이 치료 2-3일 또는 수주 후에 다리의 어느 부위에나 발생할 수 있다. 대개는 3-12개월 후에 특별히 치료하지 않아도 없어진다. 지속하는 경우에는 치료되지 않은 역류점이 있나 재확인 후 치료하면 대개 호전된다. 그래도 없어지지 않으면 다른 종류의 경화제로 시도해 보거나 레이저 치료를 하는 것이 효과적이다. 표재성 혈전정맥염은 주사 후 1-3주에 주사 부위에 압통을 동반한 홍반성 경결로 나타난다. 예방을 위해서는 적절한 압박이 매우 중요하며, 발생한 경우에는 혈전을 제거하고 동통과 염증이 완화될 때까지 압박과 걷기를 잘 해야 한다. 소염제 투여가 도움이 되며 심부정맥혈전도 반드시 고려해야 한다. 피부괴사, 전신알레르기반응, 동맥내 주사, 심부정맥혈전, 폐색전증, 신경 손상 및 공기색전증 등과 같은 합병증은 매우 드물게 발생할 수 있다. 피부괴사는 경화제를 혈관밖에 주사하거나 너무 심한 압박을 가하는 것과 같이 주로 시술자의 부주의로 발생한다. 심한 혈관밖 유출이 의심되면 생리식염수를 주사량의 10배 가량 동일부에 주사하여 경화제를 희석하거나 hyaluronidase를 250 unit 주면 효과적이다. 특히 모세혈관확장증은 4% 가량에서 진피 세동맥과 동반되어 있어 동정맥문합으로 주사가 되면 괴사가 잘 일어난다. 그러므로 모세혈관확장증에 주사시는 저농도, 저용량으로 매우 천천히 주사하여야 한다. 간혹 주사 부위 피부가 즉시 창백해지며 수 일내 물집이 생기고 괴사가 되는 경우가 있는데 이런 경우는 동맥 연축이 원인이다. 세게 마사지해 주고 2% 니트로글리세린 연고를 도포하면 도움이 된다. 대개 4 mm 이하의 궤양은 흉이 남아도 미용상 큰 지장이 없지만 궤양이 큰 경우는 절제하거나 수성클로이드 드레싱을 시행한다. 전신알레르기반응은 병력 청취를 잘 해야 하며, 전신에 두드러기가 생기면 항히스타민을 투여하고 조절되지 않으면 프레드니손을 경구 투여한다. 환자가 긴장하거나 기립시 저혈압으로 아나필락시스쇼크를 일으킬 수도 있으므로 항시 정맥 주사와 응급 처치를 시행할 만반의 준비를 갖추는 것이 좋다.

하지 정맥류의 해부학적, 병태생리기능학적 지식을 가지고 정확한 진단과 적절한 치료계획을 통해 경화치료를 시행한다면, 외래에서 빠르고, 편리하며, 미용적으로 환자들의 만족도가 높고 효과적인 치료법으로 생각된다.

1. Goldman MP, Bergan JJ. Sclerotherapy: treatment of varicose and telangiectatic leg veins. 3rd ed. St. Louis: Mosby, 2001 2. Weiss RA, Freid C, Weiss MA. Vein diagnosis & treatment: a comprehensive approach. 1st ed. New York:McGraw-Hill Professional, 2000;93-144 3. Kern P. Sclerotherapy of varicose leg veins. technique, indications and complications. Int Angiol. 2002;21(Suppl 1):40-5 4. Baccaglini H, Spreafico G, Castro C, Sorrentino P. Consensus conference on sclerotherapy or varicose veins of the lower limbs. Phlebology 1997;12:2-16 5. Weiss RA, Sadick NS, Goldman MP, Weiss MA. Postsclerotherapy compression: controlled comparative study of duration of compression and its effects on clinical outcome. Dermatol Surg 1999;25:105-8 6. 조주현, 오창근, 김문범, 장호선, 권경술. 일차성 하지정맥류의 혈관경화치료. 대한피부과학회지 2003;41:158-66 7. Tafazzoli A, Rostan EF, Goldman MP. Q-switched ruby laser treatment for postsclerotherapy hyperpigmentation. Dermatol Surg 2000;26:653-6