Bile ducts, injuries. Bile ducts, interventional procedure.

32세/ 남자

GB stone으로 laparoscopic cholecystectomy를 시행한 후 common hepatic duct (CHD)의 손상으로 T-tube를 3개월 동안 삽입하고 제거한 후, ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)를 통해 plastic tube를 3개월 동안 삽입하고 제거하였던 환자이다. plastic tube를 제거한 후 5개워이 지난 최근 환자는 우상복부통증을 호소하여 본원에서 ERCP를 시행하여 CHD stricture를 확인하고 풍선확장술을 시도하였으나 실패하여 본과로 전과되었다.

Right intrahepatic duct를 천자하여 시행한 cholangiography상 CHD에 심한 협착이 관찰되었다(Fig.1).

Percutaneous transhepatic cholangiography shows focal severe stricture of the common hepatic duct(arrow).

Guidewire를 협착부위를 통과시킨 후 6F long arterial sheath (Terumo, Tokyo, Japan)을 right intrahepatic duct에 삽입하고 sheath를 통하여 직경 6mm, 길이 40mm 풍선 (Blue max, Medi-tech, Watertown, USA)를 삽입한 후 10기압, 2분 동안 2회 확장하였다(Fig.2). 풍선 확장 후 10F drain tube를 삽입하고 시술을 끝냈다(Fig.3). 시술로 인한 부작용은 없었다.

Transhepatic biliary dilatation was performed at the stricture site with balloon(6mm in diameter and 40mm in length).

10F drain tube with multiple side holes was inserted through the stricture site. Note residual 50% stenosis at the CHD level on tubogram (arrow).

복식담낭절제술 후 major complications이 2% - bile leakage (0.2~1%), duct injury (0.1%~0.6%), bowel injury (0.1~0.3%) 에서 보고되고 있고, 특히 초심자의 경우 bile duct injury가 2%로 높게 보고되고 있다. 복식담낭절제술 후 담도 협착은 common hepatic 또는 common bile duct를 cystic duct로 오인하여 결찰 또는 절제하였을 때, 수술 중 과도한 박리 또는 electrocoagulation으로 인한 bile duct의 ischemia, periductal bile leakage로 인한 이차적 염증 반응 등으로 생기는 부작용으로 수술 후 CHD, CBD의 협착 또는 완전 폐쇄를 초래한다. ERCP가 수술 후 비침습적인 방벙으로 담도 손상을 평가하는 데 가장 좋은 방법으로 알려져 있고 PTC(percutaneous transhepatic cholnagiography)는 근위부 담도 손상의 평가 및 ERCP가 실패하였을 때 그 진단적 가치가 높은 것으로 보고되고 있다. 수술 후 담도 손상이 있을 때 중재적 시술의 목적은 1) 손상된 다도의 위치, 및 원인 확인 2) fluid collection (biloma or hematoma)의 배액 3) 담도폐쇄 시 담즙 배액 4) 담도 협착의 확장 등이다. 수술 후 담도 협착의 치료는 풍선확장술(6~10mm) 후 장기간 (4~12개월) drain tube (10~16F)를 삽입하는 시술이 60~80%의 환자에게서 효과적인 치료법으로 보고되고 있으며 20%이상의 환자에게서 재발이 보고되기 때문에 cholestasis로 인한 점차적 간 손상을 방지하기 위하여서 지속적인 추적검사를 요한다. 풍선확장술을 위한 경로로 endoscopic approach가 percutaneous hepatic approach보다 부작용 (hemobilia, bile leakage, pain)이 적기 때문에 endoscopic approach가 실패하였거나, 숙달된 endoscopist가 없을 때 방사선과에서 시술하는 것이 바람직하다고 생각한다.

1. Jeong KS, Yang FS, Ota I, Chiang HJ. Dilatation of intrahepatic biliary strictures in patients with hepatolithiasis. World J Surg 1990;14:587-593 2. Vidale GC, Stephens G, Wieman TJ, Larson GM. Use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. Surgery 1999;114:806-814 3. Deziel DJ. Complications of cholecystectomy. Surg Clin North Am 1994;74:809-823 4. Dawson SL, Mueller PR. Interventional radiology in the management of bile duct injuries. Surg Clin North Am 7;44:865-874 5. Kozarek RA. Endoscopic techniques in management of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 7;44:883-893