Bile ducts, interventional procedure. Bile ducts, prostheses. Bile ducts, stenosis or obstruction.

53세/ 남자

RUQ pain과 jaundice를 주소로 내원. 과거력상 2년전 CBD stone으로 cholecystectomy & choledocholithotomy를 받았고, 1년전 proximal CBD stricture로 다시 choledochoduodenustomy를 받았음.

Postsurgical biliary stricture.

PTC상 anastomotic site의 stricture와 intrahepatic duct의 dilatation이 관찰됨(Fig.1)

Cholangiogram shows severe degree of stricture at the anastomotic site after choledochoduodenostomy.

Right intrahepatic duct로 approach하여 stricture 부위를 balloon dilatation한 후 18F foley catheter를 삽입하였으며(Fig. 2a), 2개월 후 follow-up cholangiogram상 stricture부위가 충분히 확장되지 않아 foley catheter를 제거하지 못하고 1개월동안 추가로 설치하였다. Follow-up cholangiogram상 stricture 부위는 늘어나지 않았으며 (Fig. 2b) 임상의와 환자의 요구로 foley catheter를 제거하고 10mm 직경, 69mm 길이의 Wallstent (Schneider)를 설치하였다(Fig.3). 약 11개월 후 환자는 심한 황달을 주소로 다시 내원하였으며, 당시 cholangiogram상 stent를 통한 contrast media의 passage가 감소되어 있었고 left intrahepatic duct내에 multiple stones이 관찰되었다(Fig.4). PTBD 경로를 통해 12F Nitinol basket(COOK)을 이용하여 stone을 제거한 후 퇴원하였다. 5개월 후 RUQ pain과 fever를 주소로 다시 내원, PTC 상에서 left intrahepatic duct stone이 다시 생겨 이전과 같은 방법으로 stone을 제거한 후 stent mesh를 통해 8mm 직경의 balloon catheter를 삽입하여 left intrahepatic duct와 duodenum사이의 경로를 dilatation한 후 (Fig.5) 퇴원함.

a. 18F foley catheter was inserted through the stricture site after balloon dilatation. b. On 3-month follow-up cholangiogram, stenosis of the anastomotic site is still noted.

Cholangiogram after insertion of Wallstent shows marked dilatation of anastomotic site with good passage of contrast media into the duodenal loop.

Follow-up study obtained 11 months after insertion of the stent demonstrates multiple filling defects in left intrahepatic duct, representing stones. Notice some degree of restenosis of the anastomotic site.

After stone removal via PTBD tract and balloon dilatation through the stent mech, stent patency was restored.

Postsurgical biliary structure의 경우 surgical repair의 성공률은 높아 일차적인 치료방법이 되고 있다. 그러나 여러번에 걸친 수술적 치료에도 불구하고 재발하는 경우나 surgical risk가 높은 경우 비수술적 중재적 시술로서 balloon dilatation과 함께 silastic catheter의 일시적 stenting이 사용되고 있다. Balloon dilatation의 성공률은 non-anastomotic stricture의 경우 76~88%이며, anastomotic stricture인 경우 stricture 주위로 상당한 fibrotic reaction으로 인해 67~73%정도로 약간 낮다과 보고되어 있다. 최근 benign biliary stricture의 치료로서 metallic stent사용에 대한 실험적인 연구와 임상경험이 보고되어 있으나 metallic stent의 long term patency가 저조하여 지양하고 있는 추세이다. 본 증례에서도 surgical repair와 balloon dilatation으로 stricture가 해결되지 않아 metallic stent를 사용하였으나 stricture가 재발되면서 stone이 생겨 또다른 문제점이 유발되었다. 2차례에 걸쳐 PTBD tract을 통해 stone을 제거하였으나 곧 stone이 재발되어 다시 입원하리라 생각된다. 따라서 benign biliary stricture에 있어서 새로운 치료방법이나 또는 long term patency를 기대할 수 있는 stent의 재질이나 design이 개발되기전 까지는 기존의 metallic stent사용은 좀 더 신중을 기해야 하리라 사료된다.

1. Mueller PR, van Sonnenberg E, Ferrucci JT Jr, et al. Biliary structure dilatation: multicenter review of clinical management in 73 patients. Radiology 1986; 160: 17-22 2. Rocci P, Bezzi M, Salvatori FM, Maciaci FM, Porcaro ML. Recent benign biliary strictures: management with self-expanding metallic stents. Radiology 1990; 175: 661-665 3. Vorwerk D, Kissinger G, Handt S, Guenther RW. Long-term patency of Wallstent endoprostheses in benign biliary obstructions: experimental results. JVIR 1993; 4: 625-634