Liver, interventional procedure. Bile ducts, caliculi. Liver, cirrhosis. Hypertension, portal

61세/ 여자

6년전 우상복부 통증과 고열로 내원하여 담도결석증으로 진단 받고, 1년전에는 식도정맥류출혈이 처음 발생한 이후 여러 차례 담도결석증과 정맥류출혈로 반복입원 및 치료를 받은 과거력이 있고 최근 다시 정맥류 출혈로 내원함.

90년 10월 고열과 오한을 동반한 우상복부 통증으로 내원하여 응급으로 담도배액술일 실시했고, PTC상 무수히 많은 담도 결석이 간 내외 담도에 있었다(Fig.1). 담도배액술로 증상을 호전시킨 후 고식적 수술로 총수담관-공장 문합술을 실시했으나 많은 잔류결성이 있었다. 94년 11월에 다시 고열과 우상복부 통증을 주소로 내원하여 담도배액술을 시술 받았다. 다발성 간 내외 담도 결석이 발견되어 2차에 걸쳐 투시하의 경피적 담도 결석 제거술을 시술하여 간우엽의 간내담석은 모두 제거할 수 있었으나 좌엽의 담도 결석은 좌엽담도 기시부의 심한 협착과 담도에 밀착되어 박힌 결석으로 인하여 우엽의 담오(segment6)를 통해서는 제거하지 못했다(Fig.2). 환자는 통증에 매우 민감하여 일반적인 진정제에는 거의 반응이 없고 더 이상의 시술을 거부하고 카테터를 유지한 채 퇴원했다. 95년 1월 환자는 화농성간담도염에 방발한 담도성 간경화증으로 인한 정맥류출혈로 내원하여 약물치료 및 내시경적치료를 받았으나 지혈을 할 수 없어 경피경간 정맥류 색전술(PTVO)를 시술 받았다(Fig.3). 이후 환자는 1년동안 2회의 재출혈이 있어 내시경적 치료를 받았다. 96년 3월 다시 우상복부 통증으로 내원하여 유지하고 우측담도 배액 카테터 외에 좌측으로 담도배액을 시행하여 좌엽 담도의 결석도 모두 제거할 수 있었고 (Fig.4), 3일 뒤에는 모든 카테터를 제거할 수 있었다. 이 때 일반적인 진정제 외에 주사용 Valium 1 ampule을 경구로 마시게 하여 효과적인 진정을 할 수 있어서 시술에 많은 도움이 되었다. 96년 3월 정맥류 재출혈로 내원하여 내시경적 치료하였으나 지혈이 되지 않아 TIPS를 시술하였다. 주간문맥으로 부터 간내로의 혈류가 거의 없어 86,69mm 길이의 Wallstent 두개를 삽입하여 효과적으로 감압할 수 있었다(Fig.5). 그러나 시술 5일 후 재출혈하여 TIPS 재개통을 시도하였으나 스텐트가 담도와 연결된 채 폐쇄되어 있어 기존의 단락을 이용할 수 없었으며 간실질의 심한 위축으로 인하여 간문맥의 간외 노출과 간내 구조물의 해부학적 왜곡이 심하여 새로운 단락을 만들기가 불가능하였다. 대퇴정맥을 통한 접근으로 폐쇄된 스텐트를 통과하여 stainless steel coil과 gelfoam으로 정맥류를 색전하였다(Fig.6).

Percutaneous transhepatic cholangiogram shows numerous caliculi in the intra- and extrahepatic bile ducts.

a. Preprocedure cholangiogram shows multiple intra- and extrahepatic residual calculi. b. Cholangiogram obtained after percutaneous stone extraction using the PTBD shows clearance of calculi in the right hepatic ducts, but still remained impacted calculi in the left hepatic ducts and stricture formation at the origin of the left hepatic duct.

a. Percutaneous transhepatic portogram shows prominent variceal veins. b. Postprocedure portogram shows markedly decreased variceal flow.

a. Additional PTBD was done to a left hepatic duct which contains calculi. Stone removal was performed via left and right PTBD routes. b. Post procedure cholangiogram shows no residual calculi in the biliary trees.

a. Transjugular portogram shows prominent gastric varices and absence of intrahepatic portal venous perfusion. b. Post procedure portogram shows a well functioning portosystemic shunt and markedly decreased variceal flow.

a. Contrast injection within the stent reveals communication of the stent with a biliary tree and complete occlusion of the stent. b. Portal venogram shows prominent varices. c. Postembolization portogram shows decreased variceal flow.

한국을 비롯한 아시아 여러 나라에서 담도 결석의 빈도는 서양에 비해 높으며 주로 화농성 간담도염과 간흡충증 등에 기인함으로 인해 간내결석의 빈도가 높고 수술 후에도 잔류결석 또는 재발의 가능성이 높아 임상적으로 문제가 된다. 수술후 재발 또는 잔류 결석이 있는 경우에는 재수술이 어려워 여러가지 비수술적인 방법이 주로 행해진다. PTBD 경로를 이용한 담석제거술은 고령이나 전신상태의 불량으로 인해 수술을 시행할 수 없는 경우에는 우선적으로 시술될 수도 있으며 수술 전에 PTBD를 시행하고 수술 후에 이 경로가 T-관도를 대신하는 기능으로 남아 있는 겨웅에 이를 통해 잔류 결석을 제거할 수 있다. 담도 협착을 동반한 결석, 말초담관의 감입결석 등은 하나의 PTBD 경로로는 완전 제거가 불가능한 경우가 있으며 이러한 경우에는 결석이 위치하는 담도의 말초부로 접근하여 PTBD경로를 하나 더 확보한 후에 이 경로를 통하여 결석을 성공적으로 제거할 수 있다. 증례의 환자와 같이 환자가 시술에 따른 통증에 매우 민감하여 일반적인 국소 마취와 진정제 투여에 잘 반응하지 않아 시술이 어려운 경우가 있으나, 이러한 경우에 저자들은 주사용 Valium을 경구로 투여하여 효과적으로 진정시킬 수 있었다. TIPS는 간문맥압 항진증의 감압에 있어서 효과적이고 안전한 시술로 널리 행해지고 있다. 증례에서와 같이 화농성 담관염으로 인한 담도성 간경화증이나 다른 원인으로 담관확장이 동반된 문맥압항진증에 있어서는 TIPS시술 후 담도와 단락간의 연결이 되어 조기에 단락이 폐쇄될 가능성이 있으므로 주의해야 한다. 담도와 연결을 갖는 단락의 폐쇄에서는 재개통시술시 기존의 단락을 이용하지 못하며 새로운 단락을 만드는 것이 필요하다. 증례에서와 같이 새로운 단락 형성이 불가능한 경우에는 대퇴정맥 또는 내경정맥을 통해 접근하여 폐쇄된 스텐트를 통과하여 정맥류를 색전할 수 있다.

1. 염현규, 심재인, 박오환, 김용주. 경피경간경로를 이용한 담석 제거술: 16예의 분석. 대한방사선의학회지 1993;29(6):1234-1239 2. Lim JH. Oriental cholangiohepatitis: pathologic and radiologic features. AJR 1991; 157:1-8 3. LaBerge JM, Ring EJ, Gordon RL, Lake JR, et al. Creation of transjugular intrahepatic portosystemic shunts with the Wallstent endoprosthesis: results in 100 patients. Radiology 1993; 187:413-420 4. Kerlan RK, LaBerge JM, Gordon RL, Ring EJ. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: current status. AJR 1995; 164:1059-1066